…nama Desa…., ………………… 20....

Kepada Yth,
Hal : Permohonan Calon Kepala Desa ……………………………..
Penyewa TKD Cq. Tim Verifikasi Sewa TKD
di -
TEMPAT

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ..........................................................;
2. Tempat, tanggal lahir : ..........................................................;
Umur : ............... tahun;
3. Pendidikan : ..........................................................;
4. Jenis Kelamin : ..........................................................;
5. Pekerjaan : ..........................................................;
6. Alamat : ..........................................................;

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat kiranya diterima menjadi

Calon Penyewa Aset Desa (TKD) Desa ………….. Kecamatan …………… Kabupaten
Situbondo.

Sebagai Bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan kelengkapan administrasi

sesuai dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Fotocopy e-KTP dan Kartu Keluarga.
b. Surat pernyataan yang ditandatangi diatas materai 6000 yang meliputi:
1. Sanggup mengelola dan menjaga Aset Desa dengan baik selama masa
sewa;
2. Bersedia membayar semua biaya yang timbul dalam persiapan dan
pelaksanaan kerjasama pemanfaatan aset Desa;
3. Bersedia membayar segala biaya retribusi dan lainnya kecuali Pajak Bumi
dan Bangunan selama masa kerjasama pemanfaatan aset Desa; dan
4. Bersedia tidak merubah bentuk, fungsi dan manfaat atas Aset Desa.
c. Daftar Riwayat Hidup.

Demikian surat permohonan kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya

disampaikan terima kasih.
…..nama desa…, ……… 20....
Calon Penyewa

………………………………