PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SD NEGERI 02 RANDUDONGKAL
Jl. Gatot Subroto No. 480 Randudongkal  (0284) 582016  52353

NSS :
1 0 1 0 3 2 7 0 7 0 2 3

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 820/038/SD/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri 02 Randudongkal, Kecamatan
Randudongkal Kabupaten Pemalang Propinsi Jawa Tengah, menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMAD ABI ISKHAK MAULANA

Induk Siswa : 4218
NISN : 0128325019
Kelas : IV (Empat)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Sikasur Kecamatan Belik

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua :

Nama : Ropiah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

telah mengajukan pindah ke SDN 05 Sikasur Kecamatan Belik Kabupaten Pemalang Provinsi Jawa
Tengah dengan alasan perpindahan tugas orang tua.
Bersama ini kami sertakan Buku Raport yang bersangkutan.
Randudongkal, 16 Februari 2022
Kepala Sekolah,

Dianah Wahyuningsih, S.Pd.SD

NIP. 19670721 198806 2 001
 -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Setelah anak diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap dikirim kembali pada kami.

NSS :

Nama Sekolah : …………………………………………………………………..

Status Sekolah : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
Desa : …………………………………………………………………..
Kecamatan : …………………………………………………………………..
Kabupaten : …………………………………………………………………..
Nama Siswa : …………………………………………………………………..
Diterima di kelas : …………………………………………………………………..
Diterima tanggal : …………………………………………………………………..

……………….., …………………
Kepala Sekolah,

…………………………
NIP