PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH 1
SMA NEGERI 1 LEUWISADENG
Kp. Kali Pasir RT. 04/02 Desa Leuwisadeng Kec. Leuwisadeng
Nomor Telp. (0251) 8591924 e-mail: smanelsa@gmail.com website: www.smanelsa.sch.id
KAB. BOGOR - 16641

DAFTAR HADIR & NILAI PESERTA PEKAN ULANGAN BERSAMA

TAHUN PELAJARAN 2021/2022

SMA NEGERI 1 LEUWISADENG

Ruang : ....................................................................... Mata Pelajaran : ................................................................................

Kelas : ............................................................... Hari/Tanggal : .......................................................................

No Nilai Keterangan
Nomor Peserta Nama Peserta Paraf
Urut PG Uraian Total
1
01 …………….. ………………………….. …….. …….. …….. …………..
2
02
…………….. …….. …….. …….. …………..
3
03
…………….. …….. …….. …….. …………..
4
04
…………….. …….. …….. …….. …………..
5
05
…………….. …….. …….. …….. …………..
6
06
…………….. …….. …….. …….. …………..
7
07 ……..
…………….. …….. …….. …………..
8
08 …….. …….. ……..
…………….. …………..
9
09 …….. …….. …….. …………..
……………..
10
10 …….. …….. ……..
…………….. …………..
11
11
…………….. …….. …….. …….. …………..
12
12
…………….. …….. …….. …….. …………..
13
13
…………….. …….. …….. …….. …………..
14
14
…………….. …….. …….. …….. …………..
15
15
…………….. …….. …….. …….. …………..
16
16
…………….. …….. …….. …….. …………..
17
17 ……..
…………….. …….. …….. …………..
18
18 ……..
…………….. …….. …….. …………..

Leuwisadeng, ………………………

PEMERIKSA I, PEMERIKSA II,

Tanda tangan Tanda tangan

Nama : Nama :
NIP. NIP.
 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH 1
SMA NEGERI 1 LEUWISADENG
Kp. Kali Pasir RT. 04/02 Desa Leuwisadeng Kec. Leuwisadeng
Nomor Telp. (0251) 8591924 e-mail: smanelsa@gmail.com website: www.smanelsa.sch.id
KAB. BOGOR - 16641

DAFTAR HADIR & NILAI PESERTA PEKAN ULANGAN BERSAMA

TAHUN PELAJARAN 2021/2022

SMA NEGERI 1 LEUWISADENG

Ruang : ....................................................................... Mata Pelajaran : ................................................................................

Kelas : ............................................................... Hari/Tanggal : .......................................................................

No Nilai Keterangan
Nomor Peserta Nama Peserta Paraf
Urut PG Uraian Total
1
01 …………….. ………………………….. …….. …….. …….. …………..
2
02
…………….. …….. …….. …….. …………..
3
03
…………….. …….. …….. …….. …………..
4
04
…………….. …….. …….. …….. …………..
5
05
…………….. …….. …….. …….. …………..
6
06
…………….. …….. …….. …….. …………..
7
07 ……..
…………….. …….. …….. …………..
8
08 …….. …….. ……..
…………….. …………..
9
09 …….. …….. …….. …………..
……………..
10
10 …….. …….. ……..
…………….. …………..
11
11
…………….. …….. …….. …….. …………..
12
12
…………….. …….. …….. …….. …………..
13
13
…………….. …….. …….. …….. …………..
14
14
…………….. …….. …….. …….. …………..
15
15
…………….. …….. …….. …….. …………..
16
16
…………….. …….. …….. …….. …………..
17
17 ……..
…………….. …….. …….. …………..
18
18 ……..
…………….. …….. …….. …………..

Leuwisadeng, ………………………

PEMERIKSA I, PEMERIKSA II,

Tanda tangan Tanda tangan

Nama : Nama :
NIP. NIP.
 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH 1
SMA NEGERI 1 LEUWISADENG
Kp. Kali Pasir RT. 04/02 Desa Leuwisadeng Kec. Leuwisadeng
Nomor Telp. (0251) 8591924 e-mail: smanelsa@gmail.com website: www.smanelsa.sch.id
KAB. BOGOR - 16641

BERITA ACARA
PENYELENGGARAAN PEKAN ULANGAN BERSAMA
TAHUN PELAJARAN 2021/2022
SMA NEGERI 1 LEUWISADENG

Pada hari ini ………………………………, tanggal …………………………………... bulan …………………………………, tahun

dua ribu dua puluh dua.

a. PEKAN ULANGAN BERSAMA : ……………………………. *)

Diselenggarakan dari pukul : …………………………….. sampai pukul ……………………………………..
Pada sekolah : SMA Negeri 1 Leuwisadeng
Ruang : ………………………………………………...
Pengawas : 1. ……………………………………………...
2. ……………………………………………...
Jumlah peserta seharusnya : ………….. ( …………………………………………………………………) orang.
Yang hadir : ………….. ( ………………………………………………..) orang, yakni nomor :
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
Yang tidak hadir : ………….. ( ………………………………………………..) orang, yakni nomor :
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
b.
**) Telah dikirim link Google Formulir pada jam ………………. wib

c. Catatan selama pelaksanaan PEKAN ULANGAN BERSAMA

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Leuwisadeng, …………………………………………

Yang membuat berita acara :

Pengawas I, Pengawas II,

Tanda tangan Tanda tangan

Nama : Nama :
NIP. NIP.

Keterangan :

 Diisi dengan mata pelajaran yang diujikan

** Diisi dengan waktu pengiriman link mata pelajaran