LABORATORIUM PENGANTAR TEKNIK KIMIA

Surat Pernyataan Kesediaan Praktikum Offline

Adapun persyaratan mengikuti kegiatan laboratorium Pengantar Teknik Kimia
secara offline ini adalah :
1. Mahasiswa telah mendapatkan ijin dari orang tua secara tertulis (surat ijin
terlampir).
2. Mahasiswa wajib melakukan Prokes (Protokol Kesehatan) dengan menggunakan
jas laboratorium, masker, menggunakan sarung tangan dan menjaga jarak.
3. Mahasiswa wajib melampirkan sertifikat vaksinasi (minimal dosis 1).

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Alamat :

No Hp :

Memberikan ijin untuk mengikuti kegiatan praktikum secara offline pada :

Nama mahasiswa :

Stambuk :

Mata kuliah :

No. Hp :

Kami bersedia mematuhi peraturan yang telah ditetapkan oleh Laboratrium Pengantar
Teknik Kimia terkait dengan persyaratan yang harus dipatuhi dalam pelaksanaan
kegiatan praktikum offline. Demikian surat pernyataan ini kami buat, dengan tanpa
ada paksaan dan memahami kondisi pandemi yang sedang berlangsung dengan segala
konsekuensinya.

……, …..…….. 2021

Orang tua mahasiswa Mahasiswa

Materai Rp.10.000,00

(……………………….....) (…………………………)