LABORATORIUM PENGANTAR TEKNIK KIMIA

SURAT IZIN ORANGTUA/WALI UNTUK MENGIKUTI

PRAKTIKUM OFFLINE
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Alamat :

No Hp :

Memberikan ijin untuk mengikuti kegiatan praktikum secara offline pada :

Nama mahasiswa :

Stambuk :

Mata kuliah :

No. Hp :

Kami bersedia mematuhi peraturan yang telah ditetapkan oleh Laboratrium Pengantar
Teknik Kimia terkait dengan persyaratan yang harus dipatuhi dalam pelaksanaan
kegiatan praktikum offline. Demikian surat pernyataan ini kami buat, dengan tanpa
ada paksaan dan memahami kondisi pandemi yang sedang berlangsung dengan segala
konsekuensinya.

……, …..…….. 2022

Orang tua mahasiswa Mahasiswa

Materai Rp.10.000,00

(……………………….....) (…………………………)