DAFTAR HADIR PRAKTIK KLINIK MAHASISWA

Nama : SISKA YULIANI

NIM : P1337420119100

Tanda tangan ruang Ket

Mahasiswa Pembimbing
NO Hari/Tanggal Jam Pa Jam Pa Clinik Aka
datang raf pulan raf demi
g
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.
 PENILAIAN PRE-CONFERENCE

Nama mahasiswa : SISKA YULIANI

NIM : P1337420119100
Bagian/Ruang : ICU
Kasus : Asuhan Keperawatan Pada Tn. N Dengan Anemia Gravis Di Ruang
Intensive Care Unit (Icu)

JUMLAH
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI NILAI
1 - 10
1 Ketepatan waktu memulai 1
dan mengakhiri conference
2 Menjelaskan persiapan 1
3 Menjelaskan kontrak 4
belajar:
1. Menjelaskan langkah
persiapan penyusunan
kontrak belajar
2. Menjelaskan rencana
pencapaian kompetensi
3. Menjelaskan strategi
pencapaian
4. Mendiskusikan
alternative bila
kompetensi tidak tercapai
4 Mendiskusikan laporan 4
pendahuluan:
1. Menjelaskan konsep
dasar kasus
2. Menjelaskan
kemungkinan masalah
3. Menjelaskan rencana
intervensi
4. Mendiskusikan strategi
pencapaian
JUMLAH TOTAL NILAI

NILAI AKHIR =

Semarang, …………………………..
Pembimbing

NIP. …………………………..
 PENILAIAN POST-CONFERENCE
Nama mahasiswa : SISKA YULIANI
NIM : P1337420119100
Bagian/Ruang : ICU
Kasus : Asuhan Keperawatan Pada Tn. N Dengan Anemia Gravis Di Ruang
Intensive Care Unit (Icu)
JUMLAH
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI NILAI
0 - 10
1 Ketepatan waktu memulai 1
dan mengakhiri conference
2 Menjelaskan persiapan 1
3 Menjelaskan pencapaian 4
kontrak belajar:
1. Menjelaskan langkah
strategi yang dilakukan
2. Menjelaskan pencapaian
kompetensi sesuai
kontrak belajar
3. Mendiskusikan
hambatan pencapaian
kompetensi
4. Menjelaskan alternative
yang dilakukan untuk
memenuhi kompetensi
yang belum tercapai

4 Mendiskusikan laporan 4
kasus:
1. Menjelaskan konsep
dasar kasus
2. Menjelaskan rumusan
masalah keperawatan
3. Menjelaskan rencana
intervensi
4. Menjelaskan
implementasi evaluasi
tindakan yang telah
dilakukan
JUMLAH TOTAL NILAI
NILAI AKHIR =

Semarang, …………………………..
Pembimbing,
NIP :……………………….
 PENILAIAN LAPORAN KASUS

Nama mahasiswa : SISKA YULIANI

NIM : P1337420119100
Bagian/Ruang : ICU
Kasus : Asuhan Keperawatan Pada Tn. N Dengan Anemia Gravis

I. ASPEK PENGKAJIAN (BOBOT 2)

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI
1-10
1 Teknik pengkajian dilakukan dengan benar
2 Kelengkapan data dasar
3 Kesesuaian data focus dengan masalah keperawatan
4 Rumusan diagnosa keperawatan benar

Nilai= Jumlah nilai X Bobot (2) =

Jumlah aspek (4)

II. ASPEK RENCANA KEPERAWATAN (BOBOT 3)

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI
1-10
1 Prioritas diagnosa keperawatan tepat
2 Ketepatan penyusunan tujuan
3 Ketepatan penyusunan rencana keperawatan
4 Ketepatan rasionalisasi rencana

Nilai= Jumlah nilai X Bobot (3) =

Jumlah aspek (4)

III. ASPEK IMPLEMENTASI (BOBOT 3)

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI
1-10
1 Tindakan keperawatan sesuai dengan rencana
2 Ketepatan tindakan keperawatan (pemecahan masalah)
3 Pencatatan tindakan benar

Nilai= Jumlah nilai X Bobot (2)=

Jumlah aspek (3)

IV. ASPEK EVALUASI (BOBOT 2)

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI
1-10
1 Melakukan evaluasi formatif dan dicatat dengan benar
2 Melakukan evaluasi sumatif (progress note) dan dicatat dengan
benar

Nilai= Jumlah nilai X Bobot (3)=

Jumlah aspek (2)
NILAI AKHIR = I+II+III+IV =…………..
Pembimbing

NIP.
 PENILAIAN PELAKSANAAN SEMINAR

Nama mahasiswa/NIM : SISKA YULIANI / P1337420119100

Kasus : Asuhan Keperawatan Pada Tn. N Dengan Anemia Gravis
PENYAJIAN (BOBOT 2)
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI 1-10
1 Sesuai waktu
2 Ketepatan mengemukakan inti sari kasus
3 Kelancaran dan kejelasan dalam penyajian
4 Menggunakan media yang tepat
5 Penampilan
Nilai = Jumlah nilai X Bobot (2) =
Jumlah aspek (5)

ISI TULISAN (BOBOT 5)

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI 1-10
PENGKAJIAN
1 Teknik pengkajian benar
2 Kelengkapan data dasar
3 Kesesuaian data focus dengan masalah keperawatan
4 Rumusan diagnosa keperawatan benar
PERENCANAAN
5 Priorotas diagnosa keperawatan tepat
6 Ketepatan penyusunan tujuan
7 Ketepatan penyusunan rencana keperawatan
8 Ketepatan Rasionalisasi rencana
IMPLEMENTASI
9 Tindakan keperawatan sesuai dengan rencana
10 Ketepatan tindakan keperawatan (pemecahan masalah)
11 Pencatatan tindakan benar
EVALUASI
12 Melakukan evaluasi formatif dan dicatat dengan benar
13 Melakukan evaluasi sumatif (progress note) dan dicatat
dengan benar
Nilai = Jumlah nilai X Bobot (5) =
Jumlah aspek (13)

TANYA JAWAB (BOBOT 3)

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI 1-10
1 Ketepatan menjawab
2 Kemampuan mengemukakan argumentasi
3 Sikap dan penampilan selama Tanya jawab
Nilai = Jumlah nilai X Bobot (3) =
Jumlah aspek (3)

NILAI AKHIR = I+II+III = Pembimbing

10

NIP.
 FORMAT PENILAIAN PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
PROGRAM DIPLOMA III KEPERAWATAN SEMARANG
POLTEKKES KEMKES SEMARANG

NAMA MAHASISWA : SISKA YULIANI

PROGRAM /JURUSAN : D3 KEPERAWATAN
NIM : P1337420119100
TANGGAL :
TEMPAT :
PENGUJI :

A. KOMPETENSI : 70 %
NO ASPEK YANG DINILAI YA TIDAK KOMENTAR
1 KOMUNIKASI
a. Pra Interaksi
a.1. Mengucapkan salam.
a.2. Mengulang kontrak.
a.3. Menjelaskan tujuan dilakukan tindakan.
a.4. Menjelaskan prosedur.

b. Interaksi / Fase Kerja.

b.1. Melaksanakan komunikasi terapeutik
selama kontak dengan pasien.
b.2. Bersikap tenang.
b.3. Jelas dan mudah dipahami.

c. Terminasi.
c.1. Menanyakan respon pasien.
c.2. Mereview ulang hasil-hasil kegiatan
c.2. Mengakhiri kontrak.

2 MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN

a. Pengkajian
a.1. Menggunakan teknik-teknik pengkajian
yang sesuai.
a.2. Kelengkapan data dasar.
a.3. Kelengkapan data fokus.
a.4. Akurasi data.

b. Diagnosa Keperawatan
b.1. Perumusan diagnosa keperawatan sesuai
data / masalah pasien.
b.2. Penulisan diagnosa keperawatan benar
b.3. Memberi arah intervensi keperawatan.

c. Perencanaan
c.1. Prioritas diagnosa keperawatan tepat.
c.2. Perencanaan tujuan sesuai kaidah SMART.
 c.3. Penulisan intervensi sesuai dengan prioritas
tindakan
c.4. Rencana intervensi dpt mengatasi masalah
pasien.
d. Pelaksanaan.
d.1. Sesuai kebutuhan/kondisi pasien.
d.2. Sesuai rencana tindakan.
d.3. Pelaksanaan prosedur sistematis.
d.4. Pelaksanaan tindakan efisien.
d.5. Alat dan bahan yang digunakan sesuai
kebutuhan.
e. Evaluasi.
e.1. Mencatat respon tindakan dengan benar.
e.2. Membuat catatan perkembangan dengan
benar.

3 MELAKSANAKAN TINDAKAN DENGAN

AMAN DAN NYAMAN
a. Melaksanakan tindakan keperawatan yang
menjamin keselamatan, keamanan, dan integritas
pasien.
b. Melaksanakan tindakan keperawatan yang
menjamin keselamatan, dan keamanan perawat.
c. Melaksanakan tindakan keperawatan yang
menjamin keselamatan, dan keamanan
lingkungan.

4 ETIS DAN PROFESIONAL

a. Tindakan keperawatan sesuai dengan wewenang
perawat (Mandiri dan atau kolaborasi).
b. Menjaga privasi pasien.
c. Meminta persetujuan klien dan atau keluarga.
d. Attitude dalam melakukan tindakan sesuai
budaya pasien
e. Menuliskan waktu, nama dan tanda tangan.

5 KEMAMPUAN BERPIKIR KRITIS

a. Mengambil keputusan dengan tepat.
b. Kreatif dan mampu memodifikasi pelaksanaan
tindakan.
c. Menganalisis hasil-hasil pengelolaan sesuai
kerangka waktu.
d. Merumuskan rencana tindak lanjut pada masalah
yang belum teratasi.
Nilai = JUMLAH “YA” X 100 = ...................................
40
B. RESPONSI : 30 %

DILAKUKAN
NO ASPEK YANG DINILAI
YA TIDAK
1 Mampu menjawab dan berargumentasi dengan
benar
2 Menggunakan landasan teori
3 Efektif waktu dalam menjawab
4 Bersikap santun

Nilai = Jumlah ”YA” x 100 =...........................

4

DAFTAR REKAPITULASI NILAI

NO ITEM NILAI HASIL

1 A ............X 0.7
2 B .............X 0.3
NILAI TOTAL

Semarang,............................
Penguji I

(....................................)

Penguji II

(....................................)
 FORMAT EVALUASI SOFTSKILL MAHASISWA
PRODI KEPERAWATAN SEMARANG – JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
NAMA MAHASISWA : SISKA YULIANI
NIM : P1337420119100
TINGKAT/SEMESTER : 3/ SMT 6
MATA AJAR : KEPERAWATAN KRITIS
DOSEN P A : __________________
TEMPAT PRAKTEK : RSUD SULTAN FATAH DEMAK

NILAI
NO SOFTSKILL
1-10
1 Inisiatif
2 Etika/integritas
3 Berfikir Kritis
4 Kemauan belajar
5 Komitmen
6 Motivasi
7 Bersemangat
9 Komunikasi lisan
10 Kreatifitas
12 Dapat mengatasi stress
13 Mampu menyelesaikan persoalan
14 Kerja dalam tim
15 Mandiri
16 Mampu mendengarkan
17 Berargumen Logis
18 Manajemen waktu
19 Kejujuran
20 Kedisiplinan
21 Penampilan (pakaian rapi, bersih, model
rambut rapi)
JUMLAH
NILAI : TOTAL
21
…………………..,…………………….

Pembimbing

(……………………………………..)
 TARGET PENCAPAIAN KOMPETENSI
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN KRITIS
PROGRAM DIPLOMA III KEPERAWATAN POLTEKKES SEMARANG

NAMA : SISKA YULIANI

NIM : P1337420119100
RSUD SULTAN FATAH KARANGAWEN DEMAK

MATA KULIAH KOMPETENS TARGET LEVEL TARGET PENCAPAIAN

KOMPETENS MINIMA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I SUB KOMPETENSI
I L
Asuhan Tindakan Monitoring status independent 5
keperawatan kritis keperawatan Hemodinamik
kritis pada
aritmia Melakukan pemeriksaan EKG Independent 5

Interprestasi hasil EKG advance 5

Therapi oksigen lewat masker independent 5

Therapi titrasi independent 5

Keperawatan Monitoring hemodinamik independent 3

kritis pada ACS
Melakukan pemeriksaan fisik Proficient
jantung
Therapi oksigen lewat masker independent 3
 Therapi oksigen lewat nasal ndependent
kanul
Terapi oksigen lewat jackson independent 3
Riece
Melakukan pemeriksaan EKG independent 3
Interprestasi hasil EKG independent 3
Keperawatan Monitoring hemodinamik independent 3
kritis pada
gagal jantung Mengukur JVP advance 3

Mengukur CVP independent 3

Monitoring balance cairan independent 3

Pemberian vasodilator secara independent 3
titrasi
Melakukan pemeriksaan fisik advance 3
paru & jantung
Therapi Oksigen Lewat T advance 3
Piece

Therapi oksigen lewat RM & independent 3

NRM

Terapi oksigen lewat jackson independent 3

Riece

Melakukan pemeriksaan EKG independent 3

Interprestasi hasil EKG pada advance 3

gagal jantug

Kerangka Acuan PKK Kritis, D III Keperawatan Semarang 2

 Keperawatan Monitoring hemodinamik independent 3
kritis pada
gagal napas / Setting awal ventilator Proficient 3
distess Pemilihan mode ventilator Proficient 3
pernapasan pada gagal napas
Melakukan pengambilan independent 3
sampel BGA
Interprestasi BGA advance 3
Melakukan suction independent 3

Therapi Oksigen Lewat T advance 3

Piece
Therapi oksigen lewat masker independent 3

Terapi oksigen lewat jackson independent 3

Riece

Keperawatan Melakukan terapi inhalasi independent 3

kritis pada dengan nebulizer
astma
Pemberian Therapi oksigen independent 3
lewat masker

Melakukan pengukuran faal advance 3

paru dengan spirometer dan
peak flow meter
Tindakan Pengkajian primer dengan independent 3
keperawatan mengacu prinsip ABC
kritis pada syok
hemoragi Stabilisasi status hemodinamik independent 3

Kerangka Acuan PKK Kritis, D III Keperawatan Semarang 3

 Menghentikan perdarahan per independent 3
enteral

Penanganan syok hipovolemik advance 3

Evakuasi darah dari saluran independent 3

cerna :
- kumbah lambung
- lavement
Persiapan pasien untuk advance 3
pemeriksaan endoskopi

Tindakan Pengkajian primer dengan independent 5

keperawatan mengacu prinsip ABC
kritis pada
trauma kepala Stabilisasi jalan napas independent 5

Pemeriksaan status kesadaran independent 5

(GCS)
Pemeriksaan kesadaran secara independent 5
kualitatif (APVU)

Pemeriksaan tanda advance 5

peningkatan TIK
Pemeriksaan reflek patologis advance 5

Kerangka Acuan PKK Kritis, D III Keperawatan Semarang 4

 Pengelolaan pada peningkatan independent 5

TIK

- pemberian manitol

- pengaturan posisi
- dll
Tindakan Pengelolaan koma diabetikum advance 3
keperawatan
kritis pada keto Interprestasi hasil BGA pada independent 3
Asidosis DM
diabetes Koreksi ketoasidosis advance 3

Koreksi hipoglikemia independent 3

Keterangan :
Independent : Mandiri penuh
Advance : Melaksanakan dengan sedikit bantuan
Proficient : Melaksanakan dengan banyak bantuan
Novice : Hanya melihat

Kerangka Acuan PKK Kritis, D III Keperawatan Semarang 5