FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.
a. Data Pribadi
: JAMES BOOND DALIGE
Nama lengkap
: 7106050904750003
No. KTP/NIK/Paspor
: Laikit, 9 April 1975
Tempat / tgl. Lahir
:
Jenis kelamin Laki-laki
: Indonesia
Kebangsaan
: Perum Griya Matungkas Indah Blok D13
Kecamatan Dimembe- Minahasa Utara _SULUT
Alamat rumah
Kode pos : 95373

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : 08114300337 E-mail : ganteng1975@gmail.com

Kualifikasi Pendidikan : S1 Pendidikan Bahasa Inggris

*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

SMA NEGERI 1 DIMEMBE

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan : GURU

Alamat Kantor : Laikit Kecamatan Dimembe – Minahasa Utara - SULUT

Kode pos : 95373

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: James Boond Dalige
Nama
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
* coret yang tidak sesuai
Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Admin LSP :

Nama
No. Reg

Tanda tangan/
Tanggal

1
2