Anda di halaman 1dari 1

BPJS Kesehatan Cab.

BANDA ACEH
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2201000034554

Provider : DARUL IMARAH

Bulan Pelayanan : January 2022

Pelayanan : KEGIATAN KELOMPOK


Total Data : 2

Total Tagihan : Rp. 1.200.000

EDUKASI ID TANGGAL KEGIATAN CLUB PROLANIS MATERI PEMBICARA BIAYA

Senam bugar utk


22010017741 22/01/2022 Senam PROLANIS SEHAT Ratna Dewi Rp. 300.000
lansia
Mengenal
22010017743 29/01/2022 Penyuluhan PROLANIS SEHAT dr. Hazarini safitri Rp. 900.000
Diabetes Militus

Tanggal terima FPK, Tanggal, 17/02/2022


Verifikator Pengaju Klaim

Anda mungkin juga menyukai