No

FORM/KPI-OS/20
FORMULIR KELENGKAPAN DATA KARYAWAN
(Employee Data Completeness Form ) Rev
00

ID Card Number
(Nomor KTP)
Name
(Nama)
Height Weight
Cm Kg
(Tinggi) (Berat)
Blood Type Date of Mariage
(Golongan Darah) (Tanggal Pernikahan)
Owned Vehicle Nomor SIM
(Kendaraan yang dimiliki) (Driving License No.)
Tax ID Number
(Nomor NPWP)

EMERGENCY CONTACT INFO / INFO KONTAK DARURAT

KELUARGA YANG TINGGAL SATU RUMAH
Name Number of Telephone
(Nama) (Nomor Telepon)
Number of Handphone
Alamat Rumah (Nomor Handphone)
(Home Address) Relation
(Hubungan)
KELUARGA YANG TIDAK TINGGAL SATU RUMAH
Name Number of Telephone
(Nama) (Nomor Telepon)
Number of Handphone
Alamat Rumah (Nomor Handphone)
(Home Address) Relation
(Hubungan)

FAMILY DATE (DATA KELUARGA)

Relation Full Name Date of Birth Education Occupation
Hubungan Nama Lengkap Tanggal Lahir Pendidikan Pekerjaan
Father
Ayah
Mother
Ibu
Husband/Wife
Suami /Istri

Child
(Anak)

Brother / Sister
Kakak / Adik

Penyakit berat yang pernah diderita & kapan ?

Any serious illness contracted and when ?

Keterlibatan perkara pidana, masalah apa & kapan?

Court offense, when and what case ?

Update : 01 Juli 2019

 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama orangtua/wali : ______________________________________________________

Nomor KTP (*) : ______________________________________________________

Alamat : ______________________________________________________

Pekerjaan : ______________________________________________________

Hubungan keluarga : ______________________________________________________

Adalah orang tua / wali dari :

Nama karyawan : ______________________________________________________

Posisi : ______________________________________________________

Nomor KTP (*) : ______________________________________________________

Alamat : ______________________________________________________

Dengan ini menyatakan hal sebagai berikut :

1. Saya menjamin bahwa Saudara _________________________________ memiliki sikap
dan tingkah laku yang baik serta jujur.
2. Oleh karena itu jika ternyata di kemudian hari saudara _______________________
melakukan tindakan yang dapat merugikan perusahaan atau bertindak tidak jujur, maka
saya bersedia bertanggung jawab atau menanggung segala kerugian yang
diakibatkannya.

Demikian SURAT PERNYATAAN ini dibuat dengan penuh kesadaran dan jujur, tanpa
paksaan dari manapun.

_____________ , ____________________

Mengetahui Yang membuat pernyataan

meterai
Rp. 6.000,00
( _________________ ) ( _____________________ )
Karyawan ybs orang tua / wali

(*) lampirkan copy KTP yang masih berlaku

FORM/KPI-OS/14
 SURAT PERNYATAAN INTEGRITAS DAN KOMITMEN BEKERJA

Dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………….
Jabatan : …………………………………….
Departemen : …………………………………….
No. KTP : …………………………………….
Alamat : …………………………………….

Menyatakan bahwa selama menjadi karyawan di PT. Kharisma Potensia Indonesia yang ditempatkan dalam hal ini
PT......................., saya bersedia untuk mematuhi dan berkomitmen untuk melaksanakan hal-hal dibawah ini :
1. Saat memperoleh jabatan di Perusahaan yang ditunjuk oleh PT. Kharisma Potensia Indonesia, maka selama masa
orientasi berlangsung, saya bersedia untuk tidak mengundurkan diri dari perusahaan tersebut dengan alasan
apapun atau mengikatkan diri dengan perusahaan lain yang tidak ditunjuk oleh PT. Kharisma Potensia Indonesia
tanpa seijin PT. Kharisma Potensia Indonesia. Bila saya mengundurkan diri atau atau mengikatkan diri dengan
perusahaan lain pada masa orientasi masih berjalan maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku di Perusahaan.
2. Saya bersedia untuk berkomitmen bekerja dengan jujur dan menjaga integritas perusahaan dalam melaksanakan
tugas dan wewenang yang dibebankan kepada Saya. Bila Saya melakukan pelanggaran terhadap aturan-aturan
yang berlaku dalam lingkup perusahaan, termasuk kekurangan dan/atau kelalaian pemenuhan kewajiban
pekerjaan yang dibebankan kepada Saya, maka Saya akan bertanggung jawab sepenuhnya sesuai dengan
ketentuan yang berlaku di perusahaan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia;
3. Berdasarkan jabatan yang dipercayakan kepada Saya, maka Saya bersedia untuk mengelola, menyimpan dan
mempergunakan sesuai dengan peruntukkannya, atas seluruh Informasi Perusahaan dalam bentuk apapun, yang
sepatutnya diperlakukan sebagai informasi rahasia. Pelanggaran terhadap penyalahgunaan informasi perusahaan
akan di proses sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia; dan Apabila
diketahui bahwa Saya melakukan suatu tindakan yang memenuhi unsur merugikan Perusahaan, maka Perusahaan
berhak untuk melakukan upaya hukum yang sesuai, baik secara pidana maupun perdata;
4. Memelihara dan menjaga segala milik klien yang diserahkan langsung atau dipercayakan kepada tenaga kerja
untuk menunjang kelangsungan kerjanya. Setiap hari baik secara langsung maupun tidak langsung;
5. Saya bersedia memenuhi ketentuan-ketentuan pengamanan dan keamanan yang berlaku di klien termasuk dalam
pemeriksaan badan, locker, tas maupun benda-benda pribadi lainnya yang saat memasuki dan keluar dari lokasi
kerja;
6. Saya bersedia untuk melaksanakan beban pekerjaan dan tanggung jawab saya sesuai dengan kebutuhan dan
peruntukan pekerjaan saya di Perusahaan, termasuk dan tidak terbatas untuk menjaga dan memelihara dokumen
dan/atau segala sesuatu yang karena peruntukkannya menjadi rahasia perusahaan/Managemen klien. Pelanggaran
terhadap hal ini, merupakan pelanggaran pidana, dan oleh karenanya Saya bersedia diproses secara pidana
maupun perdata sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
7. Kebijakan Rotasi/Mutasi antar lokasi/cabang merupakan hal yang mutlak diperlukan untuk dilakukan. Pada saat
dilaksanakan, maka saya menyetujui untuk dirotasi/dipindahkan ke lokasi/cabang yang ditunjuk oleh
Perusahaan/Managemen klien;
8. Penolakaan terhadap Rotasi/Mutasi berakibat tidak dapat diteruskannya hubungan kerja, dan saya akan dianggap
mengundurkan diri dari perusahaan. Dalam hal ini maka perusahaan dibebaskan dari tuntutan apapun dari Saya;
Surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar serta sehat jasmani dan rohani tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun juga.

Jakarta, .....................................
Yang Membuat Pernyataan. Mengetahui,

----------------------------- Tommy Hermina Taupaj

Head of Personnel

FORM/KPI-OS/13