FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : GATAK
Kabupaten : SUKOHARJO
Provinsi : JAWA TENGAH

Jumla
Antibiotik
Tgl No. Nama Umur h Item Nama Obat
Ya/Tidak
Obat
(2) (3) (4) (5) (6) (8)
1 SUMARSIH 38 TH 4 TIDAK ANTASIDA
OBAT ANTI FLU
1
OBH SYR
ATTAPULGIT
3 JUMI KARMINA 22 TH 2 TIDAK ATTAPULGIT
2 ORALIT

4 LUSIANA SABTO 19 TH 2 TIDAK ATTAPULGIT

3 B6

7 DINDA INDAH 19 TH 3 TIDAK PARASETAMOL

B6
4
ATTAPULGIT

8 FERSAMI 41 TH 4 TIDAK B6
ATTAPULGIT
5
PARASETAMOL
ORALIT
9 SUPOYO 77 TH 3 TIDAK BETAHISTINE
ATTAPULGIT
6
ZINC

10 APRI DWI 33 TH 4 TIDAK ATTAPULGIT

7 PARASETAMOL
ANTASIDA
B6
14 JOKO MARYONO 45 TH 3 TIDAK ZINC
8
VIT A
ATTAPULGIT

16 9 MUSTHAFA 8 TH 3 YA METRONIDAZOLE
PARASETAMOL
ATTAPULGIT

17 10 WINARSIH 34 TH 3 TIDAK ATTAPULGITE

ZINC
ANTALGIN
18 11 MURNIYATI 43 TH 3 TIDAK ATTAPULGITE
ORALIT
BC
19 12 SIDIK PURNOMO 40 TH 4 TIDAK ATTAPULGIT
PARASETAMOL
ANTASIDA
B6

21 13 SUPRIYANTO 45 TH 4 YA ATTAPULGIT
CTM
KALK
KOTRIMOXAZOLE

22 14 KARMINI 56 TH 4 TIDAK ATTAPULGITE

PARASETAMOL
 ANTASIDA
CIMETIDINE
23 15 YULIAN 22 TH 3 TIDAK PARASETAMOL
ATTAPULGITE
B6
30 16 YOHANA DEVI 33 TH 3 TIDAK PARASETAMOL
ATTAPULGIT
B6

Total Item Obat 49 2

Rerata Item
16 Obat/ Lembar 3.06
Resep
Persentase AB 12.50

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS

drg.Tri Prasetyo Nugroho,MM Hesti Wulansari, S.Farm.,Apt

NIP. 19650126 199203 1 003 NIP.19900402 201902 2 002

Keterangan :
Kolom : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-POR. 2
NON SPESIFIK

Bulan : SEPTEMBER
Tahun: 2020

Lama Sesuai
Dosis
Pemakaia Pedoman
(mg)
n (hari) Ya/Tidak
(9) ( 10 ) ( 11 )

500 3X1
500 3X1
3X1C
500 3X1
500 3X1
1X1

500 3X1
10 3X1

500 3X1
10 3X1
500 3X1

10 2X1
500 3X1
500 3X1
1X1
6 3X1
500 3X1
20 2X1

500 3X1
500 3X1
500 3X1
10 3X1
20 2X1
1X1
500 3X1

500 3X1/2
500 3X1/2
500 3X1/2

500 3X1
20 1X1
500 3X1
500 3X1
1X1
3X1
500 3X1
500 3X1
500 3X1
10 3X1

500 3X1
4 3X1
500 3X1
480 2X2

500 3X1
500 3X1
 500 3X1
200 3X1
500 3X1
500 3X1
10 3X1
500 3X1
500 3X1
10 3X1

Petugas

esti Wulansari, S.Farm.,Apt

IP.19900402 201902 2 002

ar resep

i, misal 3 x1
pada standar pengobatan
 FORM-POR. 1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : GATAK
Kabupaten : SUKOHARJO Bulan : SEPTEMBER
Provinsi : JAWA TENGAH Tahun: 2020

Jumlah Lama Sesuai

Antibiotik Dosis
Tgl No. Nama Umur Item Nama Obat Pemakaian Pedoman
Ya/Tidak (mg)
Obat (hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
1 ZEFANO 6 TH 3 TIDAK OBAT ANTI FLU 500 3X1
ANTASIDA 500 3X1
1
DOMPERIDON 10 3X1

2 ZELIN 10 BLN 5 YA PARASETAMOL SYR 1 3X3/4cth

AMOXICILLIN 1500 3X1p12
2 GG 300 3X1p12
DEXA 1,5 3X1p12
CTM 12 3X1p12
3 SRI PURWANI 50 TH 3 TIDAK OBAT ANTI FLU 500 3X1
BC 3X1
3
OBH SYR 3X1C

4 RIZKI SAPUTRA 1 TH 4 YA AMOXICILLIN 1500 3X1p10

GG 300 3X1p10
4 DEXA 1,5 3X1p10
CTM 8 3X1p10

5 DANIAL 1 TH 5 YA AMOXICILLIN SYR 3X11/2cth

CTM 8 3X1p12
5 PARASETAMOL 1500 3X1p12
DEXA 1,5 3X1p12
VIT C 150 3X1p12
7 SEPTIAWAN 17 TH 2 YA AMOXICILLIN 500 3X1
6 OBAT ANTI FLU 500 3X1

8 NOVI INTIASARI 19 TH 4 TIDAK PARASETAMOL 500 3X1

GG 100 3X1
7
BC 3X1
CTM 4 3X1
9 KIANDRA 3 TH 6 TIDAK AMOXICILLIN SYR 3X1cth
PARASETAMOL 1000 3X1p10
GG 300 3X1p10
8
DEXA 1,5 3X1p10
CTM 8 3X1p10
VIT C 150 3X1p10
10 SINTA DEWI 6 TH 3 YA AMOXICILLIN 500 3X1/2
9 OBAT ANTI FLU 500 3X1/2
BC 3X1/2
12 RINI EKA 38 TH 3 YA OBAT ANTI FLU 500 3X1
10 AMOXICILLIN 500 3X1
ANTASIDA 500 3X1
15 SUSANTO 44 TH 4 TIDAK PARASETAMOL 500 3X1
BROMHEXIN 500 3X1
11
CTM 4 3X1
METHILPREDNISOLON 4 3X1
16 YANTI 26 TH 2 YA AMOXICILLIN 500 3X1
12 OBAT ANTI FLU 500 3X1

17 NIKA HIKMAH 13 TH 2 TIDAK OBAT ANTI FLU 500 3X1

13
VIT C 50 3X1
22 FALISHA 8 BLN 6 YA AMOXICILLIN SYR 3X3/4cth
PARASETAMOL SYR 3X3/4cth
GG 200 3X1p10
14
DEXA 1 3X1p10
CTM 8 3X1p10
AMBROXOL 30 3X1cth
 23 MARYATI 40 TH 3 YA AMOXICILLIN 500 3X1
OBAT ANTI FLU 500 3X1
15
DEXA 0,5 3X1

24 HELMI 32 TH 3 YA AMOXICILLIN 500 3X1

OBAT ANTI FLU 500 3X1
16
VIT K 10 3X1

25 RAYNOM 1 TH 6 YA AMOXICILLIN SYR 3X1cth

PARASETAMOL 1500 3x1p12
GG 300 3x1p12
17
DEXA 1,5 3x1p12
CTM 8 3x1p12
AMBROXOL 60 3x1p12
26 SUPRAMONO 54 TH 4 TIDAK GG 100 3X1
RANITIDIN 200 3X1
18 B1 50 3X1
CTM 4 3X1

29 SUPARMI 36 TH 2 TIDAK OBAT ANTI FLU 500 3X1

19 GG 100 3X1

30 MUHAMMAD SULTON 38 TH 3 YA AMOXICILLIN 500 3X1

20 OBAT ANTI FLU 500 3X1
VIT C 50 3X1
Total Item Ob 73 12
Rerata Item
20 Obat/ 3.65
Lembar
Resep
Persentase AB 60.00

Petugas
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS

Hesti Wulansari, S.Farm.,Apt

NIP.19900402 201902 2 002
drg.Tri Prasetyo Nugroho,MM
NIP. 19650126 199203 1 003

Keterangan :
Kolom : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN FORM-POR. 4
DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : GATAK Bulan : SEPTEMBER

Jenis Puskesmas : Perawatan/Bukan Perawatan Tahun: 2020
Jumlah Apoteker :1
Jumlah AA/D3 Farmasi :4
Jumlah Dokter :
Kabupaten/Kota : SUKOHARJO
Provinsi : : JAWA TENGAH

Rerata Item / lembar Resep

% Penggunaan % Penggunaan Antibiotik
Antibiotik pada ISPA pada Diare Non-
Non-Pneumonia SPESIFIK ISPA Diare Rata- rata

(1) (2) (3) (4) (5)

60.00 12.50 3.65 3.06 3.35

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS Petugas

drg.Tri Prasetyo Nugroho,MM Hesti Wulansari, S.Farm.,Apt

NIP. 19650126 199203 1 003 NIP.19900402 201902 2 002

Keterangan :

Bulan : bulan periode waktu pengambilan data

Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 5 : merupakan nilai rerata item obat /lembar resep dari ke 2 diagnosis yang diisi dengan rumus sebagai berikut :
R = kolom (3) + kolom (4)
2
 FORM-POR. 4

Bulan : SEPTEMBER

ase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)

ase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
tem Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
tem Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
embar resep dari ke 2 diagnosis yang diisi dengan rumus sebagai berikut :
 REKAPITULASI DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
LAPORAN TRIWULAN INDIKATOR PERESEPAN DI PUSKESMAS

Kabupaten : Periode Bulan: ………………………

Provinsi : Tahun: ................................

% Penggunaan Antibiotik pada % Penggunaan Antibitik pada Diare

Data Umum Puskesmas % Penggunaan Injeksi pada Myalgia Rerata Item / lembar R
ISPA non pneumonia non spesifik
No PKM
Jenis Jumlah Jumlah Jumlah Bulan ....* Bulan ....* Bulan ....* Bulan ....* Bulan ....* Bulan ....* Bulan ....* Bulan ....* Bulan ....* Bulan ....*
Bulan ....*) Rata-rata Rata-rata Rata-rata
Puskesmas Apoteker AA Dokter ) ) ) ) ) ) ) ) ) )

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
dst

Persentase AB
ISPA Non-
A
pneumonia
Kab/Kota
Persentase AB
Diare Non
B
spesifik
Kab/Kota

Persentase
C
Injeksi Kab/Kota

Rerata Item
Obat Kab/Kota

*) Berdasarkan data pada laporan bulanan puskesmas yang dikirim ke Dinkes Kab/Kota, laporan puskesmas terlampir
................, ..............................20..
Petugas, Mengetahui Pejabat/Penanggungjawa

............................................ ................................................
NIP. NIP.

Keterangan :
A : Persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Non-Pneumonia di Kab/Kota
B : Persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik di Kab/Kota
C : Persentase Penggunaan Injeksi pada Myalgia di Kab/Kota
D : Rerata Item Obat per lembar resep di Kab/kota
 FORM-POR. 5
SEHATAN KABUPATEN/KOTA
TOR PERESEPAN DI PUSKESMAS

Rerata Item / lembar Resep

KET
Bulan ....*
Rata-rata
)

(21) (22) (23)

................, ..............................20..
Mengetahui Pejabat/Penanggungjawab Farmasi

................................................