PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

UPTD PUSKESMAS SULIKI

Jalan Tan Malaka Km. 21 Kecamatan Suliki, Kode Pos 26255
Telp (HP). 081277166282 Email : puskesmassuliki@gmail.com

LAPORAN HASIL KEGIATAN

Maksud Perjalanan Dinas : Deteksi Dini Kasus TBC atau penyakit Menular Lainnya
Sumber Dana : BOK UPTD Puskesmas Suliki Tahun 2021
Waktu/Tanggal :
:
Tempat Yang di Kunjungi/Lokasi

Pejabat Yang di Kunjungi :

Nama Petugas :

Kegiatan yang dilaksanakan

1. Mengisi data Peserta (Nama, Umur, NIK & No HP)
2. Menanyakan kepada peserta tentang kemungkinan kondisi yang dialaminya (Batuk Berdahak, Batuk Berdarah, Berat Badan Menurun,
Berkeringat Malam Hari, Tidak Nafsu Makan, Demam Lama/ Demam Hilang Timbul, Sesak Nafas, Nyeri Dada, Malaise, Pembengkakan
Kelenjar)

3. Ceklist Pada bagian yang dikeluhkan peserta pada form skrining TB

4. Jika ditemukan keluhan utama batuk berdahak, maka lakukan pengambilan Sputum
5. Pengambilan Sputum dengan cara :
- Menuliskan Nama, Umur, Alamat (Jorong) dan Status Pemeriksaan (Diagnosa, Follow Up) pada pot Sputum
- Menjelaskan kepada suspek tentang cara pengambilan sputum
- Sputum diambil sebanyak 10 ml, jika sputum tidak tersedia sebanyak 10 ml bisa dicukupkan dengan cairan tenggorokan (Dengan catatan,
telah ada sputum yang menggumpal yang bisa dikumpulkan di pot Sputum)

6. Lakukan packing pot Sputum yang telah di isi oleh Sputum menggunakan plastik bening, lalu balut dengan isolasi bening

7. Masukkan hasil packing Sputum kedalam plastik

8. Kumpulkan Hasil packingan Sputum beserta foto copy KK dan KTP Suspek (Rangkap 2)
9. Jika ditemukan keluhan tambahan selain keluhan utama, maka lakukan sistem rujukan (Untuk dilakukan pemeriksan lanjutan)

Hasil Kegiatan, Kesimpulan dan Rencana Tindak Lanjut

1. Hasil yang didapatkan pada pelaksanaan Kegiatan Tanggal …………… Adalah sebagai berikut :
- Dari ………… Pasien yang dilakukan skrining, terdapat ……… orang dengan keluhan batuk berdahak, tidak ada yang ditemukan dengan
keluhan batuk berdarah, berat badan menurun ditemukan pada …………. Orang pasien, berkeringat malam tidak ditemukan pada semua
pasien, tidak ada yang mengeluhkan penurunan nafsu makan, demam lama/hilang timbul, sesak nafas, nyeri dada, Malaise dan tidak
ditemukannya pembengkakakn kelenjar.

- Pasien yang ditemukan keluhan batuk berdahak, dilakukan pengambilan sputum dan sputum di kirim ke puskesmas untuk pelaksanaan
pemeriksaan sputum (TCM)

2. Hasil yang didapatkan pada pelaksanaan Kegiatan Tanggal ……………………… Adalah sebagai berikut :
- Dari ………… Pasien yang dilakukan skrining, terdapat ……… orang dengan keluhan batuk berdahak, tidak ada yang ditemukan dengan
keluhan batuk berdarah, berat badan menurun ditemukan pada …………. Orang pasien, berkeringat malam tidak ditemukan pada semua
pasien, tidak ada yang mengeluhkan penurunan nafsu makan, demam lama/hilang timbul, sesak nafas, nyeri dada, Malaise dan tidak
ditemukannya pembengkakakn kelenjar.

- Pasien yang ditemukan keluhan batuk berdahak, dilakukan pengambilan sputum dan sputum di kirim ke puskesmas untuk pelaksanaan
pemeriksaan sputum (TCM)

3. Hasil yang didapatkan pada pelaksanaan Kegiatan Tanggal ……………………… Adalah sebagai berikut :
- Dari ………… Pasien yang dilakukan skrining, terdapat ……… orang dengan keluhan batuk berdahak, tidak ada yang ditemukan dengan
keluhan batuk berdarah, berat badan menurun ditemukan pada …………. Orang pasien, berkeringat malam tidak ditemukan pada semua
pasien, tidak ada yang mengeluhkan penurunan nafsu makan, demam lama/hilang timbul, sesak nafas, nyeri dada, Malaise dan tidak
ditemukannya pembengkakakn kelenjar.

- Pasien yang ditemukan keluhan batuk berdahak, dilakukan pengambilan sputum dan sputum di kirim ke puskesmas untuk pelaksanaan
pemeriksaan sputum (TCM)

Nag. Anding, 1 Februari 2021 Nag. S. Rimbang, 2 Februari 2021 Nag. Suliki, 3 Februari 2021

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Suliki Petugas
 Fahmiridho MZ,SKM Ns. Lily Yuliani, S.Kep dr. Suci Uthari Erawati,A.Md.AK
NIP. 19690803 199203 1 008 19880701 201001 2 002 19900920 201902 2 003 19820720 201408 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

UPTD PUSKESMAS SULIKI

Jalan Tan Malaka Km. 21 Kecamatan Suliki, Kode Pos 26255
Telp (HP). 081277166282 Email : puskesmassuliki@gmail.com

LAPORAN HASIL KEGIATAN

Maksud Perjalanan Dinas : Deteksi Dini HIV pada Kelompok Beresiko

Sumber Dana : BOK UPTD Puskesmas Suliki Tahun 2021
Waktu/Tanggal :
Tempat Yang di Kunjungi/Lokasi :

Pejabat Yang di Kunjungi :

Nama Petugas :
Kegiatan yang dilaksanakan
a. PJ Program TBC melakukan Koordinasi dengan PJ PTM untuk mengetahui pasien DM yang ada.
Melakukan
PJ Program penyuluhan, Skrining
TBC mendapatkan TBC terhadap
informasi dari PJ pasien
Programyang
PTMmenderita DM beserta
tentang Data keluarga.
pasien DM, lalu PJ Program TBC melakukan koordinasi dengan
pegas peri setempat untuk mengetahui rumah pasien DM tersebut.
Setelah alamat ditemukan, petugas memberikan penyuluhan TBC kepada pasien yang menderita DM beserta keluarga. Juga melakukan Skoring
b. TBC pada anak jika dikeluarga tersebut memiliki anak umur < 10 Tahun

c. Melakukan tindakan sesuai kondisi yang ditemukan.

mengenai
Setelah TB. dan keluarga mengerti maksud dan tujuan petugas, selanjutnya petugas melakukan tindakan berdasarakan kondisi pasien DM
pasien
dan keluarganya

- Jika ditemukan pasien atau keluarganya yang memiliki keluhan batuk berdahak, maka petugas akan meminta terduga tersebut untuk
mengambil specimen dahak menggunakan pot sputum S (sewaktu).
- Jika pada saat itu, terduga tidak dapat mengeluarkan dahak, maka petugas akan memberikan pot sputum P (pagi) untuk pengambilan
specimen dahak pada pagi hari.

- Jika tidak ditemukan gejala batuk berdahak pada pasien atau keluarga, namun memiliki keluhan lainnya yang mengarah kepada terduga TBC
maka petugas akan melakukan rujukan kepada pasien atau keluarganya untuk datang ke puskesmas guna mendapatkan pemeriksaan
lanjutan.

- Jika setelah dilakukan skoring pada balita resti ditemukan nilai ≥ 3, maka petugas akan melakukan rujukan kepada balita resti tersebut
untuk datang ke puskesmas guna mendapatkan pemeriksaan lanjutan.

NB : 4 Point Jika diatas, silahkan pilih sesuai dengan kondisi di lapangan yaa…..
d. Pengambilan, Pengiriman dan pemeriksaan Specimen dahak yang didapat (Jika ditemukan terduga Dewasa)
- Jika Speciemen dahak S (sewaktu) didapatkan, maka langsung dibawa oleh petugas ketika petugas kembali ke puskesmas dengan
menyertakan fotocopy KTP dan KK terduga lalu kemudian petugas akan melakukan pemeriksaan dahak melalui sistem TCM di RSUD
A.Darwis.

- Untuk specimen dahak yang belum bisa dibawa oleh petugas saat kunjungan, maka Specimen dahak P (Pagi) akan diantar keesokan paginya
ke puskesmas baik oleh kader, keluarga maupun oleh terduga sendiri dengan membawa fotocopy KTP dan KK terduga. Lalu kemudian
petugas akan melakukan pemeriksaan dahak melalui sistem TCM di RSUD A.Darwis.

Hasil Kegiatan, Kesimpulan dan Rencana Tindak Lanjut

1. Hasil yang didapatkan pada pelaksanaan Kegiatan Tanggal ……………………. Adalah sebagai berikut :
Nama JK Umur Batuk Berdahak Gejala Laninnya

- Dari Pasien dan keluarga yang dilakukan edukasi dan skrining, terdapat ……… orang dengan keluhan batuk berdahak, tidak ada yang
ditemukan dengan keluhan batuk berdarah, berat badan menurun ditemukan pada …………. Orang pasien, berkeringat malam tidak
ditemukan pada semua pasien, tidak ada yang mengeluhkan penurunan nafsu makan, demam lama/hilang timbul, sesak nafas, nyeri dada,
Malaise dan tidak ada yang ditemukannya pembengkakan kelenjar. (Sesuai hasil skrining yang didapatkan)

- Pasien yang ditemukan keluhan batuk berdahak, dilakukan pengambilan sputum dan sputum di kirim ke puskesmas untuk pelaksanaan
pemeriksaan sputum (TCM).

Kelenjar/
Kontak TBC Uji Status Demam Batuk Foto
Nama Tulang,
(+) Tuberkulin Gizi Lama Lama Toraks
Sendi

Si A 3 - 1 1 1 1/0 -
- Dari hasil skoring TBC anak ditemukan bahwa……………………………………………………….. (Sesuai hasil skoring TBC Anak/ Jika Ada anak <
10 Tahun)
Tindakan yang dilakukan……………………………….. (Sesuai dengan kondisi dilapangan)

2. Hasil yang didapatkan pada pelaksanaan Kegiatan Tanggal ……………………… Adalah sebagai berikut : (Hasil Skrining terlampir)
- Sesuaikan dengan hasil skrining…….

3. Hasil yang didapatkan pada pelaksanaan Kegiatan Tanggal ……………………… Adalah sebagai berikut : (Hasil Skrining terlampir)
- Sesuaikan dengan hasil skrining…….

Nag. Anding, 1 Februari 2021 Nag. S. Rimbang, 2 Februari 2021 Nag. Suliki, 3 Februari 2021

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Suliki Petugas
 Fahmiridho MZ,SKM Ns. Lily Yuliani, S.Kep dr. Suci Uthari Erawati,A.Md.AK
NIP. 19690803 199203 1 008 19880701 201001 2 002 19900920 201902 2 003 19820720 201408 2 001
(Jika banyak, Hasil Skrining terlampir)

Contoh Pengisian
 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

UPTD PUSKESMAS SULIKI

Jalan Tan Malaka Km. 21 Kecamatan Suliki, Kode Pos 26255
Telp (HP). 081277166282 Email : puskesmassuliki@gmail.com

LAPORAN HASIL KEGIATAN

Maksud Perjalanan Dinas : Deteksi Dini Kasus TBC Pada Kelompok Beresiko (Balita Resti)
Sumber Dana : BOK UPTD Puskesmas Suliki Tahun 2021
Waktu/Tanggal :
:
Tempat Yang di Kunjungi/Lokasi

Pejabat Yang di Kunjungi :

Nama Petugas :

Kegiatan yang dilaksanakan

a. PJ Program TBC melakukan Koordinasi dengan PJ Program Anak untuk mengetahui Balita Resti yang ada.
Melakukan
Setelah penyuluhan,
Petugas alamat
mendapatkan
ditemukan, Skoring
informasi
petugasTBmemberikan
dari dan Skriningpenyuluhan
PJ Program TBC terhadap
Anak tentang balita
Data
tentang restiresti
Balita
penyakitdanTBC,
keluarga
yang ada.dari
Lalubalita
melakukan PJ restiTB
Program
Skoring tersebut.
TBC dan PJ
terhadap Program
balita Anakdan
resti dan melakukan
Skrining
koordinasi
TBC dengan
keluarga pegas resti
dari balita peri setempat
tersebut. untuk mengetahui rumah balita Resti tersebut.

b.

c. Melakukan tindakan sesuai kondisi yang ditemukan.

Setelah pasien dan keluarga mengerti maksud dan tujuan petugas, selanjutnya petugas Melakukan Skoring TB Anak terhadap Balita Resti serta
Skrining TBC terhadap keluarga dari balita resti tersebut.
- Jika setelah dilakukan skoring pada balita resti ditemukan nilai ≥ 3, maka petugas akan melakukan rujukan kepada balita resti tersebut untuk
datang ke puskesmas guna mendapatkan pemeriksaan lanjutan.

- Jika ditemukan keluarga dari balita resti yang memiliki keluhan batuk berdahak, maka petugas akan meminta terduga tersebut untuk mengambil
specimen dahak menggunakan pot sputum S (sewaktu).
- Jika pada saat itu, terduga tidak dapat mengeluarkan dahak, maka petugas akan memberikan pot sputum P (pagi) untuk pengambilan specimen
dahak pada pagi hari.

- Jika tidak ditemukan gejala batuk berdahak keluarga, namun memiliki keluhan lainnya yang mengarah kepada terduga TBC maka petugas akan
melakukan rujukan kepada keluarga balita resti untuk datang ke puskesmas guna mendapatkan pemeriksaan lanjutan.

NB : 4 Point Jika diatas, silahkan pilih sesuai dengan kondisi di lapangan yaa…..
d. Pengambilan, Pengiriman dan pemeriksaan Specimen dahak yang didapat (Jika ditemukan terduga Dewasa)
- Jika Speciemen dahak S (sewaktu) didapatkan, maka langsung dibawa oleh petugas ketika petugas kembali ke puskesmas dengan menyertakan
fotocopy KTP dan KK terduga lalu kemudian petugas akan melakukan pemeriksaan dahak melalui sistem TCM di RSUD A.Darwis.

- Untuk specimen dahak yang belum bisa dibawa oleh petugas saat kunjungan, maka Specimen dahak P (Pagi) akan diantar keesokan paginya ke
puskesmas baik oleh kader, keluarga maupun oleh terduga sendiri dengan membawa fotocopy KTP dan KK terduga. Lalu kemudian petugas akan
melakukan pemeriksaan dahak melalui sistem TCM di RSUD A.Darwis.

Hasil Kegiatan, Kesimpulan dan Rencana Tindak Lanjut

1. Hasil yang didapatkan pada pelaksanaan Kegiatan Tanggal ……………………. Adalah sebagai berikut : (Hasil Skrining terlampir)
- Dari hasil skoring TBC anak ditemukan bahwa……………………………………………………….. (Sesuai hasil skoring TBC Anak)

Kontak TBC Uji Status Demam Batuk Kelenjar/ Foto

Nama
(+) Tuberkulin Gizi Lama Lama Tulang, Sendi Toraks

Si A 2 - 1 1 1 1/0 -

Balita Resti dilakukan………………………… (Sesuai dengan kondisi dilapangan)

- Dari Pasien dan keluarga yang dilakukan edukasi dan skrining, terdapat ……… orang (Sesuai dengan hasil skrining TBC)

Nama JK Umur Batuk Berdahak Gejala Laninnya

Dilakukan tindakan……………………… (Sesuai dengan kondisi dilapangan)

2. Hasil yang didapatkan pada pelaksanaan Kegiatan Tanggal ……………………… Adalah sebagai berikut : (Hasil Skrining terlampir)
- (Sesuai dengan hasil skrining TBC)

3. Hasil yang didapatkan pada pelaksanaan Kegiatan Tanggal ……………………… Adalah sebagai berikut : (Hasil Skrining terlampir)
- (Sesuai dengan hasil skrining TBC)

Nag. Anding, 1 Februari 2021 Nag. S. Rimbang, 2 Februari 2021 Nag. Suliki, 3 Februari 2021

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Suliki Petugas
 Fahmiridho MZ,SKM Ns. Lily Yuliani, S.Kep dr. Suci Uthari Erawati,A.Md.AK
NIP. 19690803 199203 1 008 19880701 201001 2 002 19900920 201902 2 003 19820720 201408 2 001
Contoh Pengisian
 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

UPTD PUSKESMAS SULIKI

Jalan Tan Malaka Km. 21 Kecamatan Suliki, Kode Pos 26255
Telp (HP). 081277166282 Email : puskesmassuliki@gmail.com

LAPORAN HASIL PERJALANAN KADER

Maksud Perjalanan Kader : Pengantaran Sputum

Nama Kader :
Jorong/ Nagari :

Hasil Kegiatan, Kesimpulan dan Rencana Tindak Lanjut

1. Data Suspek yang specimen dahaknya diantar ke Puskesmas Yaitu sebagai berikut :

Nama JK Umur Lama Batuk Berdahak Gejala Laninnya

NB : Mohon Data Suspek untuk dapat disesuaikan dengan data suspek yang ada sama PJ TBC

Demikian laporan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Suliki Petugas

Fahmiridho MZ,SKM Leni Jasmita

NIP. 19690803 199203 1 008