Banda Mulia, 15 Oktober 2021

Nomor : 1016/ 800 / 2021 KepadaYth,

Perihal : Permohonan Perpanjangan Kerja Kepala kantor BPJS Cabang langsa
sama Dalam pelayanan Kesehatan Di-
FKTP dengan BPJS Kesehatan Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan akan berakhirnya perjanjian kerja sama antara BPJS kesehatan cabang
langsa dengan Puskesmas Banda Mulia tentang pelayanan kesehatan di FKTP pada tanggal 31
Desember 2021, maka dengan ini kami mengajukan permohonan kepada Bapak / Ibu kiranya
dapat melakukan perpanjangan kerjasama dengan Puskesmas Banda Mulia untuk menjadi
Puskesmas pemberi pelayanan kesehatan bagi masyarakat peserta BPJS kesehatan di wilayah
kerja Puskesmas Banda Mulia untuk periode selanjutnya.

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak / Ibu , bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Permohonan Perpanjangan Kerja Sama diatas Materai Rp.6.000

2. Aplikasi pengajuan sebagai FKTP BPJS Kesehatan
3. Formulir Assesment kredensialing
4. Nomor register Puskesmas
5. Fotokopi Surat Izin Operasional yang masih berlaku
6. Fotokopi KTP Kepala Puskesmas
7. Fotokopi NPWP Puskesmas
8. Fotokopi NPWP Bendahara
9. Nomor rekening bank puskesmas
10. Fotokopi SIP masing-masing dokter umum dan dokter gigi yang masih berlaku
11. Fotokopi STR masing-masing dokter umum dan dokter gigi yang masih berlaku
12. Fotokopi SIP / SIK dan STR masing-masing tenaga kesehatan
13. SK Bupati tentang nama dan nomor rekening Bendahara kapitasi
14. SK Dinas Kesehatan Tentang Nama dan Nomor Rekening PIC Prolanis
15. Surat pernyataan kesediaan memenuhi ketentuan yang terkait dengan jaminan kesehatan
nasional
16. Foto sarana dan prasarana Faskes

Demikianlah surat permohonan ini kami buat dengan sebenarnya,agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Pemohon

( Mulidar, SKM,M.KM )
Nip : 19741020 199302 2 001