1

INSTRUMEN KOMPOSISI PENDUDUK

NO. RESPONDEN :
Kelurahan : Jumbleng
RW : 04
RT :02

IDENTITAS KEPALA KELUARGA npm/RW/RT/NO RESPONDEN

NAMA : Tn.C PENDIDIKAN : SD

USIA : 37 Thn PEKERJAAN : buruh tani
AGAMA : Islam ALAMAT : Desa Jumbleng

KOMPOSISI KELUARGA

Nama Imunisasi Jenis

lengkap Hub. Hepatitis Asuransi
No Umur P/L Suku Status Agama Pekerjaan Pendidikan DPT Polio KET.
(termasuk Dgn KK HBO BCG B (HB) CPK HIB Kesehatan
KK) 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3
1. Tn. C 37 L Jawa Menikah Kepala Islam Buruh SD
Keluarg Tani
a
2. Ny. C 35 P Jawa Menikah Istri Islam IRT SD
3. An.L 17 P Jawa Belum Anak Islam Pelajar SMA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
menikah
4. An. M 11 L Jawa Belum Anak Islam Pelajar SD √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Menikah
 2

Petunjuk pengisian :
Berilah tanda (X) pada jawaban yang menurut Bapak / Ibu sesuai.
B. KEBUTUHAN NUTRISI
1. Frekuensi rata-rata anggota keluarga makan per hari:
1.1x 2. 2x 3. 3x
2. Keluarga biasa sarapan/makan pagi:
1. Ya 2. Tidak
3. Cara pengolahan makanan (sayuran) di keluarga:
1. dipotong-dicuci-dimasak
2. dicuci-dipotong-dimasak
3. potong-masak
4. Konsumsi lauk pauk (daging, tahu, tempe, ikan, dsb):
1. 4-7 x/minggu 2. 1-3 x/minggu 3. Tidak pernah
5. Konsumsi sayur-sayuran:
1. 4-7 x/minggu 2. 1-3 x/minggu 3. Tidak pernah
6. Konsumsi buah-buahan:
1. 4-7 x/minggu 2. 1-3 x/minggu 3. Tidak pernah
7. Konsumsi garam beryodium:
1. Ya* 2. Tidak
*bentuk : bubuk
8. Pantangan makanan dalam keluarga:
1. Tidak ada 2. Ada, alasan* ……
* alasan : jenis makanan pentangan,terkait Kesehatan, budaya,nilai agama yang dianut,.
9. Keluarga melakukan penimbangan berat badan secara teratur 1 bulan sekali:
1. Ya 2. Tidak

C. KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR

1. Kebiasaan tidur dalam keluarga :
1. Pagi
2. Siang
3. Malam

D. AKTIFITAS DAN OLAHRAGA

1. Apakah keluarga senang berolahraga :
a. Ya b. Tidak
2. Apakah semua anggota keluarga mengikuti :
a. Ya b. Tidak

E. EKONOMI
1. Penghasilan rata-rata keluarga per bulan:
1. < UMR kota Bandung (< Rp. 2.310.000,-)
2. ≥ UMR kota Bandung (≥ Rp. 2.310.000,-)
2. Pengeluaran rata-rata keluarga per bulan:
1. > Pemasukan
2. < Pemasukan

F. SOSIAL
1. Bagaimana hubungan antar anggota keluarga lain
1. Dekat 2. Kurang dekat
2. Apakah anggota keluarga terlibat aktif dalam kegiatan di masyarakat
1. Ya, sebutkan........ 2. Tidak

G. PENDIDIKAN
1. Adakah anggota keluarga yang sedang mengikuti pendidikan di luar
pendidikan formal ?
1. Ya 2. Tidak
2. Adakah anggota keluarga yang tidak bisa membaca ?
1. Ya 2. Tidak
3. Adakah anggota keluarga yang mempunyai keterampilan khusus ?
1. Ya, Sebutkan................ 2. Tidak
4. Bagaimana pandangan keluarga terhadap pendidikan anggota
keluarga ?
1. Positif
 3

2. Negatif

H. PSIKOLOGIS
 Pola Komunikasi
1. Pola komunikasi dalam keluarga :
1. Terbuka 2. Tertutup
2. Bahasa yang digunakan :
1. Bahasa Daerah
2. Bahasa Indonesia
 Pola Pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga :
1. Mandiri 3. Minta bantuan orang lain
2. Bersama-sama
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah?
1. Membantu mencari jalan keluar 3. Lain-lain, sebutkan.................
2. Acuh tak acuh
 Harapan keluarga ……………………………………………………………………………

I. SPIRITUAL
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah ?
1. Ya 2. Tidak
2. Jika tidak, mengapa..................................................

J. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

1. Adakah anggota keluarga yang menderita sakit pada satu tahun terakhir?
1. Ada 2. Tidak ada
2. Bila ada, jenis penyakitnya ;
1. ISPA 6. DBD ( Demam Berdarah Dengue )
2. TBC 7. Rheumatik
3. Asma 8. Kulit
4. Typhoid 9. Hipertensi
5. Diare 10. Gastritis
3. Bila ada, bagaimana mengatasinya ?
1. Berobat ke Puskesmas 5. Berobat ke perawat/bidan
2. Berobat ke RS 6. Berobat ke dukun
3. Berobat ke Dokter Umum 7. Diobati sendiri
4. Berobat ke Dokter Spesialis 8. Dibiarkan
4. Adakah anggota keluarga yang sakit saat ini ?
1. Ada 2. Tidak ada
5. Jika ada bagaimana mengatasinya ?
1. Berobat ke Puskesmas 3. Berobat ke perawat/bidan
2. Berobat ke RS 4. Berobat ke dukun
5. Berobat ke Dokter Umum 7.Diobati sendiri
6. Berobat ke Dokter Spesialis 8. Dibiarkan
6. Bila ada, jenis penyakitnya :
1. ISPA 6. DBD ( Demam Berdarah Dengue )
2. TBC 7. Rheumatik
3. Asma 8. Kulit
4. Typhoid 9. Hipertensi
5. Diare
7. Apakah keluarga mendapatkan pembinaan dan tenaga kesehatan ?
1. Ya 2. Tidak
8. Jika ya, bagaimana tanggapan keluarga mengenai petugas kesehatan ?
1. Baik 2. Tidak baik
9. Apakah keluarga merasa perlu mendapatkan pengarahan, penyuluhan/informasi kesehatan ?
1. Tidak 3. Ya, secaera kelompok
2. Ya, secara individu

Pengobatan tradisional
1) Apakah keluarga menggunakan pengobatan tradisional?
1. Ya 2. Tidak
2) Di manakah keluarga melakukan pengobatan tradisional? ....................
 4

3) Penyakit apakah yang biasa diobati dengan pengobatan tradisional.?.......................

4) Apakah pengobatan tersebut dirasakan memberikan kesembuhan?
1. Ya 2. Tidak
Peran Serta Masyarakat dalam Bidang Kesehatan
1) Apakah keluarga mendapatkan pembinaan dari tenaga kesehatan?
1. Ya 2. Tidak
2) Jika “Ya” bagaimana tanggapan keluarga mengenai petugas kesehatan?
3) Apakah keluarga merasa perlu mendapatkan pengarahan, penyuluhan/informasi kesehatan?
1. Ya 2. Tidak
Jika “Ya” informasi apa yang perlu didapatkan keluarga? Sebutkan!
4) Adakah anggota ada yang menjadi kader kesehatan
1. Ada 2. Tidak
5) Jika ada, jenis kegiatan kader ?
1. Kader Posyandu bayi balita 3. Kader KB
2. Kader Posyandu lansia 4. Lain – lain, sebutkan...............
6) Apakah kader aktif mengikuti kegiatan ?
1. Ya 2. Tidak
7) Jika tidak alasannya:
1. Tidak ada waktu 3. Malas
2. Posyandu tidak aktif
8) Apakah kader sudah mendapatkan pelatihan ?
1. Sudah 2. Belum
9) Jika sudah, jenis pelatihan ?
1. deteksi ibu hamil beresiko
2. Sistem 5 meja dalam posyandu
3. Imunisasi
4. Deteksi dini tumbuh kembang bayi dan balita
5. senam hamil
6. Senam lansia
7. Pengisian KMS
8. Lain –lain, sebutkan ……………………………………….
10) Adakah anggota keluarga yang menjadi dukun beranak ?
1. Ada 2. Tidak
11) Jika ada apakah sudah mendapatkan pelatihan
1.Sudah 2. Belum
12) Jika sudah, jenis pelatihannya
1. Pertolongan persalinan 3 B 3. Perawatan bayi
2. Deteksi ibu hamil resti 4. Lain-lain, sebutkan..............
13) Jika ada apakah memiliki dukun kit ?
1. Ya 2. Tidak
14) Jika ya, bagaimana kondisinya ?
1. Lengkap 2. Tidak lengkap
15) Apakah setiap menolong persalinan didampingi oleh bidan ?
1. Ya 3. Kadang - kadang
2. Tidak
16) Jika tidak alasannya ?
1. Bidan tidak mengetahui 4. Bidan Sibuk
2. Bidan tidak ada 5. Lain-lain, Sebutkan.............
3. Bidan tidak mau
17) Jika mendapatkan kesulitan dalam menolong persalinan apa yang dilakukan ?
1. Ditangani sendiri 4.Dirujuk ke Rumah sakit
2 Minta bantuan dukun lain 5. Lain-lain,sebutkan..............
3.Minta bantuan bidan
Kematian
1. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dalam 1
tahun terakhir:
1. ya 2. tidak
jika “Ya”, Siapa yang meninggal? Sebutkan! ……. Dan penyebanya……
Kelahiran
1. Apakah ada anggota keluarga yang melahirkan dalam 1 tahun terakhir:
1. ya 2. tidak
*Pertanyaan DILANJUTKAN JIKA ADA KELAHIRAN dalam 1 TAHUN TERAKHIR
2. Keadaan kelahiran bayi:
 5

1. lahir normal 2. lahir cacat 3. lahir meninggal

3. Jenis persalinan:
1. normal 2. SC (Operasi) 3. vakum/forceps
4. Penolong persalinan:
1. paraji 2. bidan 3. dokter
5. Tempat persalinan:
1. Rumah 2. Puskesmas 3. Polindes 4. Rumah sakit

K. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI

1. Melalui apakah keluarga menerima informasi tentang kesehatan ?
1. TV 4. Radio
2. Koran/majalah 5. Penyuluhan di Puskesmas/Posyandu
3. Edaran dari Desa 6. Papan pengumuman RW./Desa
2. Sarana Transportasi umum yang digunakan oleh keluarga :
1. Bus 4. andong
2. Angkutan umum 5. Kendaraan sendiri
3. Becak
3. Cara keluarga pergi ke sarana pelayanan kesehatan :
1. Jalan kaki 4. Naik mobil
2. .Naik sepeda 5.Naik andong
3. Naik sepeda motor 6.Angkutan umum

L. FAKTOR LINGKUNGAN
1. PERUMAHAN
1. Jenis rumah:
2. Petak
3. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
1. Permanen 3. Semi permanen
2. Non permanen
3. Luas pekarangan:...............m2
4. Luas bangunan :...............m2
5. Status rumah :
1. Sewa bulanan 3. Milik sendiri
2. Kontrakan 4. Lain - lain : .............
6. Atap rumah:
1. Sirap 3. Genteng
2. Seng
7. Apakah di rumah terdapat jendela/lubang angin:
1. Ya 2. Tidak
8. Apakah jendela di buka setiap hari?
1. Ya 2. Tidak
9. Jika ya, berapa luas jendela/ventilasi seluruhnya?
1. < 20 % luas lantai
2. ≥ 20 % luas lantai
3. tidak ada fentilasi
10. pencahayaan rumah
1. Baik 2. Kurang 3. cukup
11. Penerangan :
1. Lampu tempel
2. Petromaks
2. Listrik
12. Lantai:
1. Tanah 3. Plester
2. Papan 4. ubin
13. Vektor yang banyak di sekitar rumah dan membahayakan kesehatan :
1. Lalat 3. Kecoa 5. Burung
2. Nyamuk 4. Anjing 6. Kucing
14. Kebersihan didalam rumah :
1. Bersih 2. Cukup bersih 3. Tidak bersih
 6

15. Bila tidak bersih disebabkan oleh :

1. Banyak sisa makanan
2. Debu
3. Sampah

16. Kebersihan halaman :

1. Bersih
2. Tidak bersih
17. Luas bangunan /orang :
1. < 8 m2/orang 2. ≥8 m2/orang
18. Pemanfaatan pekarangan:
1. Ada, dimanfaatkan
2. Ada, tidak dimanfaatkan
3. Tidak ada
19. Jenis pemanfaatan pekarangan:
1. Sayuran 2. Buah-buahan 3. Toga 4. Tanaman hias
5. Lainnya 6. Ada, tidak dimanfaatkan 7. Tidak ada
20. apakah ada lubang asap dapur ?
1. tidak ada
2. ada < 10% luas lantai dapur
3. ada > 10% luas lantai dapur

2. SUMBER AIR
1. Penyediaan sumber air bersih:
1. PDAM 3. sumur pompa 5. sumur gali
2. sungai 4. sumur gali 6. mata air
2. Penyediaan air minum:
1. PDAM 3. sumur pompa 5. sumur gali
2. Mata air 4. sungai 6. beli
3. Pengelolaan air minum:
1. dimasak 2. tidak dimasak
*Cat : untuk air galon  dimasak
4. Jenis penampungan air:
1. bak 2. gentong 3. ember 4. torn
*Cat : penampungan air yg terakhir dipakai
5. Kondisi:
1. tertutup 2. terbuka
6. Pengurasan:
1. ya 2. tidak
7. Bila ya, berapa kali dalam sebulan:
1. 1x seminggu 2. 2x seminggu 3. > 1 minggu 4. tidak dikuras
8. Kondisi air:
1. berbau 2. berwarna 3. berasa
4. berbau,berasa dan berwarna 5. tidak berbau, tidak berasa dan
tidak berwarna
9. Terdapat jentik pada tempat penampungan air:
1. ya 2. tidak
10. Jarak sumber air dengan tempat penampungan limbah :
1. < 10 m 2. > 10 m

 PEMBUANGAN AIR LIMBAH

1. Apakah rumah ini mempunyai saluran pembuangan air limbah ?
1. Ya 2. Tidak
Jika Ya, jenisnya :
1. Got 4. Dibuang sembarangan
2. Sungai 5. Bak penampungan
3. Selokan 6. Saluran PDAM
7. Gorong-gorong non PDAM
Jika Tidak, mengapa ? ....................................................................
2. Bagaimana kondisi saluran pembuangan air limbah ?
 7

1. Tertutup lancar 3. Terbuka lancar

2. Tertutup tergenang 4. Terbuka tergenang

 PEMBUANGAN SAMPAH
1. Cara pembuangan sampah keluarga ;
a. Dibakar c. Di sungai
b. Ditimbun d. Di sembarang tempat
e. Diangkut petugas kebersihan

2. Keadaan tempat penampungan sampah dirumah :

a. Terpelihara b. Tidak terpelihara
3. Apakah tersedia tempat sampah dirumah?
1. tidak ada
2. ada, kedap air dan tidak tertutup
3. ada kedap air dan tertutup
4. Apakah ada pemilahan dari pembuangan sampah dirumah ?
1. Ya 2. Tidak

 KEPEMILIKAN KANDANG TERNAK

1. Pemilikan kandang ternak :
1. Ada 2. Tidak
2. Bila ada, berapa jarak kandang ternak dari sanitasi ?
1.>10 meter 2. < 10 meter
3. Bila ada, dimana letak kandang dengan rumah induk ?
1.Diluar rumah 3. Didalam rumah
2.Menempel rumah
4. Bila mempunyai hewan ternak, bagaimana cara pemanfaatan kotoran ternak ?
1.Ditampung 3. Dibuang sembarang tempat
2. Ditimbun

 PEMBUANGAN KOTORAN/TINJA
1. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan tinja?
1. ya 2. tidak
2. Dimana keluarga melakukan BAB?
1. Angsatrine (duduk/jongkok)....................................................................................3. Cemplung
2. Kolam 4. Sungai 6. Sembarang tempat
3 . Penampungan akhir tinja ?
1. Selokan
2. Septictank
3. Sungai
4. Bagaimana kondisinya ?
1. Terpelihara 2. Tidak terpelihara
5. Berapa jarak tempat pembuangan tinja dengan sumber air?
1. > 10 meter 2. < 10 meter

M. MASALAH MATERNAL/KESEHATAN IBU DAN KB

 KESEHATAN IBU HAMIL
1. Apakah ada PUS:
1. Ya 2. Tidak
2. Untuk PUS yang akseptor KB, jenis kontrasepsi yang dipakai:
1. IUD 3. suntik 5. pil 7. susuk
2. kondom 4. tubektomi 6. vasektomi 8. alami
3. Alas an tidak menggunakan KB:
1. dilarang suami 2. agama 3. tidak tahu
4. Apakah ada PUS yang drop out KB:
1. ya 2. Tidak
 8

5. Tempat Memasang KB :
1. rumah sakit 2. puskesmas 3. bidan 4. d i balai
6. Pengobatan
1. dokter praktek 2. lain,sebutkan……….

Bumil ( Ibu Hamil )

1. Apakah ada bumil:
1.Ya 2. Tidak
2. Apakah ada KMS bumil / buku KIA :
1. Ya 2. Tidak
3. Umur kehamilan:
1.TM I (1-12 mg) 2. TM 2 (12-24 mg) 3. TM 3 (>24mg)
4. Faktor risiko kehamilan:
1. Resti ada (satu/lebih faktor risiko) 2. Tidak resti (tidak ada faktor risiko)
Jawaban
No. Faktor Risiko
Ya (1) Tidak(2)
a. Usia Bumil < 20 th atau >35 th
b. Tinggi badan < 145 cm
c. Jarak Kehamilan < 2th
d. Kehamilan > 4 kali
e. Riwayat komplikasi persalinan (KPSW, kurang bulan, dll)
f. Riwayat keguguran sebelumnya
g. Lingkar lengan atas < 23,5 cm
h. Mempunyai riwayat tekanan darah tinggi (>140/90 mmHg)
i. Menderita penyakit berat (asma, DM, dll)
j. Muntah-muntah yang berlebihan
k. Sering pusing
l. Kaki bengkak
m. Anemia (Hb < 10 gr%, lihat KMS bumil)
n. Protein urine positif (lihat KMS bumil)

5. Berapa kali ibu memeriksakan kehamilannya:

1. 1-3x 2. >4x 3. Tidak diperiksa
*Kunjungan pertama pada usia kehamilan ......... bulan
*Kunjungan kedua pada usia kehamilan ......... bulan
*Kunjungan ketiga pada usia kehamilan .......... bulan
*Kunjungan pada saat persalinan pada usia kehamilan .......... bulan, dimana ...........
oleh siapa ...............
6. Bila diperiksakan kehamilannya, dimana:
1. Rumah sakit 3. Puskesmas
2. Perawat/bidan 4. Ke dokter
7. Bila tidak diperiksa, alasannya:
1. Dilarang suami 3. Agama 5. Tidak tahu
2. Biaya 4. Lain-lain, sebutkan .....
8. Apakah bumil mengkonsumsi tablet penambah darah (Fe):
1. Ya 2. Tidak
9. Rencana tempat melahirkan, dimana:
1. Rumah sakit 3. Puskesmas
2. Perawat/bidan 4. dokter
10. Adakah keluarga/tetangga/saudara yang siap menjadi donor darah:
1. Ya 2. Tidak
11. Adakah terdapat persediaan transpostasi yang siap mengantar bumil:
1. Ya 2. Tidak

Persalinan
1. Siapakah yang menolongan persalinan anak sebelumnya oleh:
1. Tenaga kesehatan 2. Dukun
2. Bila ke dukun alasannya:
1.Tidak tahu 2. Biaya 3. Budaya/kebiasaan masyarakat
 9

3. Tempat pertolongan persalinan:

1. Rumah Sakit 3. Puskesmas 5. Polindes
2. Di rumah 4. Bidan/Dokter praktek 6. Bersalin di dukun
4. Cara persalinan terakhir:
1. Spontan 2. SC 3. Tindakan lain, sebutkan .....
5. Apakah sudah menyiapkan biaya persalinan:
1. Ya 2. Tidak
6. Jika mendapat kesulitan dalam persalinan apa yang dilakukan? Sebutkan!

 IBU NIFAS
1. Adakah ibu nifas ?
1. Ada 2. Tidak
2. Jika ya, persalinannya ditolong oleh ............
1. Dukun 2. Tenaga kesehatan lain
3. Nifas hari ...................
1. 2 – 24 2. 24 jam - 6 3. 6 hari – 6
jam hari minggu
pertama
4. Pengeluaran per vagina berwarna ?
1. Mer 2. Kekuningan
ah 3. Putih
5. Kontraksi uterus ?
1. Keras 2. Lembek
6. Apakah TFU sesuai dengan hari nifas ?
1. Ya 2. Tidak
7. Apakah ASI sudah keluar ?
1. Ya 2. Tidak
8. Jika Tidak apa yang dilakukan ?
1. Dibiarkan 3. Dipompa
2. Diurut 4. Ketenaga kesehatan
9. Apakah ada keluhan saat menmyusui ?
1. Ya 2. Tidak
10. Jika ya, jenis keluhan
1. ASI tidak lancar 5. Putting tidak menonjol
2. Bengkak 6. Bayi bingung putting
3. Nyeri 7. Bayi tidak mau
4. Putting lecet menetek/menyusu
11. Apakah ibu melakukan perawatan payudara setelah melahirkan ?
1. Ya 2. Tidak
12. Jika tidak, alasannya ?
1. Tidak tahu manfaat 3. Merasa tidak perlu
2. Tidak sempat 4. Lain – lain, sebutkan ………
13. Apakah ibu tahu tantang ASI Eksklusif ?
a. Ya b. Tidak
14. Jika ya, apakah ibu memberikan ASI Eksklusif ?
a. Ya b. Tidak

15. Jika tidak alasannya ?

a. Dilarang suami d. Kelaina papilla mamae
b. Budaya e. Sibuk bekerja
c. ASI tidak lancar
16. Apakah Ibu mendapatkan vitamin A ?
a. Ya b. Tidak
17. Alasan ibu tidak mengkonsumsi vitamin A ?
1. Tidak tahu manfaatnya 3. Tidak diberi petugas kesehatan
2. Merasa tidak perlu 4. Lain – lain, sebutkan ……………………
18. Apakah ada ibu nifas resiko tinggi ?
1. Ya 2. Tidak
19. Jika ya, sebutkan
1. Febris purpuralis 5. Preeklamsi
2. Mastitis 6. Eklamsi
3. Engorgement 7. Perdarahan
4. Trombophlebitis 8. Infeksi
 10

9. Lain – lain, sebutkan........

 IBU MENETEKI (BUTEKI)

1. Apakah dalam keluarga ada ibu meneteki ?
1. Ada 2. Tidak
2. Jika ya, apakah ibu meneteki ?
1. Ya 2. Tidak
3. Jika ya, berapa kali sehari ?
1. Terjadual
2. Tidak terjadual/sewaktu waktu
4. Bila ya, berapa usia anak yang disusui ?
1. 0 – 6 bulan 3. 1 – 2 tahun
2. 6 – 12 bulan 4. Lebih dari 2 tahun
5. Jika tidak alasannya ?
1. Dilarang suami 4. Kelainan putting
2. Budaya 5. Sibuk bekerja
3. ASI tidak lancar 6. Menderita sakit

6. Apakah ibu tahu posisi atau cara menyusui yang benar ?

1. Ya 2. Tidak
7. Apakah ibu tahu kebutuhan gizi seimbang untuk BUTEKI ?
1. Ya 2. Tidak

 BALITA
Pertanyaan Balita 1 Balita 2 Balita 3
1. Apakah ada balita:
1. Ya 2. Tidak
2. Apakah ada KMS balita:
1. Ya 2. Tidak
3. Alasan Balita tidak di imunisasi, alasan:
1. Tidak tahu 2. Tidak ada manfaatnya
3. Balita diimunisasi
4. BB anak sesuai terhadap umur (lihat NCHS):
1. Ya 2. Tidak
5. BB anak sesuai terhadap TB (lihat NCHS):
TB = 12 cm BB = 11 kg
1. Ya 2. Tidak
6. Bila Ya, bagaimana BB anak (lihat KMS):
1. Bawah Garis Merah 2. Di Atas Garis Merah
7. Apakah setiap bulan anak mengunjungi Posyandu:
1. Ya 2. Tidak
8. Alasan tidak ke Posyandu :
1. Jauh dari posyandu
2. Tidak punya waktu
3. Merasa tidak ada manfaatnya
9. Apakah anak mendapat makanan tambahan:
1. Ya 2. Tidak
10. Apakah anak mendapat vitamin A :
1. Ya 2. Tidak
11. Pada umur berapa anak mendapatkan makanan pendamping ASI :
1. < 6 bulan 2. ≥ 6 Bulan
12. Apakah balita disekolahkan di PAUD:
1. Ya 2. Tidak
 11

13. Bagaimana ibu menstimulasi tumbang

anak: ..............................................................................................
(sesuai usia tumbuh kembang)
14. Apakah balita mendapatkan ASI Eklusif ?
1. Ya 2. Tidak
15. Lamanya diberikan ASI
i. < 6 bulan 2. > 6 bulan
16. Apakah bayi dan balita memiliki buku KIA ?
1. Ya 2. Tidak

KESEHATAN REMAJA ( umur 12 – 20 tahun )


Pertanyaan Remaja 1 Remaja 2 Remaja 3
1. Apakah ada anak usia remaja :
1. Ya, jumlah 1 2. Tidak
2. Bila ya, apakah kegiatan di luar sekolah yang dilakukan :
1. Keagamaan 3. Karang taruna
2. Olah raga 4. Lain-lain, sebutkan .....
3. Penggunaan waktu luang :
1. Begadang 3. Rekreasi
2. Kursus keterampilan 4. Lain-lain, sebutkan .....
4. Kebiasaan tidak sehat yang dilakukan:
1. Merokok
2. Minum-minuman keras
3. Penggunaan obat-obatan atau narkoba
4. Punya kebiasaan lain,sebutkan .....
5. Tidak ada

 KESEHATAN LANSIA
Pertanyaan Lansia 1 Lansia 2 Lansia 3
1. Adakah usia lanjut :
1. Ya 2. Tidak
2. Bila ya, usia berapa :
1. Pra lansia ( 45-60 ) 2. 60-69 tahun 3. > 70 tahun
3. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit :
1. Ya 2. Tidak
4. Bila ya, sebutkan :
1. Asma 6. TBC 10. Hipertensi
2. Kencing manis 7. Reumatik arthritis 11. Stroke
3. Osteoporosis 8. Penyakit kulit
4. Penyakit jantung 9. Katarak
5. Lain-lain, sebutkan ....
5. Apakah lansia masih bekerja?
1.Ya 2. Tidak
6. Upaya yang dilakukan jika lansia sakit:
1. Berobat ke dokter praktek
2. Berobat ke mantri
3. Berobat ke puskesmas/RS
4. Mengobati sendiri
5. Pergi ke dukun atau paranormal
6. Tidak berobat/dibiarkan
7. Lain-lain, sebutkan .....
7. Penggunaan waktu senggang:
1. Olahraga 3. Menonton TV
2. Berkebun/bertani 4. Pengajian
8. Apakah bapak/ibu ikut kegiatan yang dilaksanakan Poskesdes:
1.Ya 2. Tidak
9. Kemandirian Lansia dalam melakukan aktivitas berdasarkan KATZ
indeks:
1. Indeks A, semua aktivitas mandiri
2. Indeks B, satu aktivitas tidak mandiri
3. Indeks C, aktivitas mandi dan satu aktivitas lain tidak mandiri
 12

4. Indeks D, aktivitas mandi, berpakaian, dan satu aktivitas lain

tidak mandiri
5. Indeks E, aktivitas mandi, berpakaian, pergi ke toilet, dan satu
aktivitas lain tidak mandiri
6. Indeks F, aktivitas mandi, berpakaian, pergi ke toilet, dan
berpindah tidak mandiri
7. Indeks G, Ketergantungan semua aktivitas
8. Indeks O,lain-lain, Minimal dua aktivitas tidak mandiri kecuali
mandi
10. Apakah anggota keluarga yang lanjut usia mempunyai kebiasaan
merokok:
1. Ya 2. Tidak

I. TINGKAT PENGETAHUAN PENYAKIT BERBASIS LINGKUNGAN

Pertanyaan Indikator
Pengertian Penyebab Tanda& Komplikasi/ Pencegahan Pengobatan
Gejala akibat
Pengetahuan √ X X X X X
cara
penularan
TBC
Pengetahuan √ X X X X X
cara
penularan
ISPA
Pengetahuan √ X √ X X X
diare dan
tanda
dehidrasi

Cat : Cek list YA = (√ ) jika keluarga dapat menjawab pertanyaan terkait.

Silang TIDAK = ( X ) jika keluarga tidak dapat menjawab pertanyaan terkait.

FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA MANDIRI

NAMA KK : Tn.C

Kriteria Keluarga
Tgl Masalah Kesehatan Masalah Keperawatan Mandiri Kategori/Simpulan
1 2 3 4 5 6 7
Gastritis Nyeri V Kemandirian II
Ddefisit pengetahuan V
Manajemen kesehatan keluarga V
tidak efektif
 13

SIMPULAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Keterangan :
Berikan tanda ceklis (v) pada kolom 1-7 sesuai dengan Kategori Kemandirian Keluarga berikut ini :
1.Mnerima petugas puskesma
2.Menerima pelayanan kesehatan sesuai rencana
3.Menyatakan masalah kesehatan secara benar
4.Memanfaatkan fasilitas kesehatan sesuai anjuran
5.Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran
6.Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif
7.Melaksanakan tindakan promotif secara aktif

Untuk Kategori Keluarga Mandiri/Simpulan dibuat berdasarkan penjumlahan kriteria diatas, masing-
masing kriteria memiliki nilai satu. Pembagian kategori berdasarkan pengelompokkan sebagai
berikut :
Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1 dan 2
Kemandirian II : Jika memenuhi kriteria 1s.d. 5
Kemandirian III : Jika memeuhi kriteia 1 s.d. 6
Kemandirian IV : Jika memenuhi kriteria 1 s.d. 7
II. PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT
1. Persalinan terakhir oleh tenaga kesehatan: 1. Ya 2. Tidak
2. Pemberian ASI eksklusif (0-6 bulan): 1. Ya 2. Tidak
3. Kepemilikan jaminan pemeliharaan kesehatan: 1. Ya 2. Tidak
4. Ketersediaan air bersih: 1. Ya 2. Tidak
5. Ketersediaan Jamban: 1. Ya 2. Tidak
6. Mencuci tangan menggunakan sabun: 1. Ya 2. Tidak
7. Rumah bebas jentik: 1. Ya 2. Tidak
8. Makan sayur dan buah tiap hari: 1. Ya 2. Tidak
9. Aktivitas fisik/olah raga setiap hari: 1. Ya 2. Tidak
10. Merokok di dalam rumah: 1. Ya 2. Tidak