YAYASAN WALISONGO MALUKU UTARA

MADRASAH TSANAWIYAH ( MTs) DARUL FALAH TERNATE

JL. BUKIT BINTANG, KEL. DUFA-DUFA, KEC. TERNATE UTARA, KOTA TERNATE
CP. 081245268889 (Ketua) / 0813 3774 5996 (Bendahara).
No. Rek. 08699404790 (Bank Syariah Indonesia 451- 427) a.n. Yayasan Sholawat Walisongo Ternate
No. Rek. 0601021384 (BPD Maluku Malut 131) a.n. Yayasan Walisongo Maluku Utara

BERITA ACARA
PENYELENGGARAAN UJIAN

Pada hari ini …………………… tanggal ……………………… bulan ……………… tahun............

a. Telah diselenggarakan Ujian Sekolah dari pukul ………… sampai dengan pukul ……………
Pada Sekolah : Madrasah Tsanawiyah (MTs) Darul Falah Ternate
Ruang : ……………………………………………………………...
Jumlah Peserta Seharusnya : ………………………………. orang
Jumlah Peserta yang Tidak Hadir : ……………………………...… orang
Yaitu Nomor : …………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….

Jumlah Peserta yang Hadir : ………………….……………... orang

Yaitu Nomor : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

b. Telah dibuka sampul Ujian Sekolah untuk Mata Pelajaran …………………………………. *) dengan
nomor kode ……………………………**) di ruang Ujian Sekolah dengan disaksikan oleh para
peserta, yang berisi lembar soal sebanyak ……….......eksemplar , Lembar jawaban sebanyak
……….......eksemplar, Lembar Blanko Berita Acara ……………..eksemplar, dan Blanko Daftar
Hadir sebanyak ……………..eksemplar.
Sebelum dibuka sampul Ujian Sekolah tersebut dalam keadaan baik.
c. Catatan selama pelaksanaan Ujian ***)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat berita acara

Pengawas I Pengawas II

1. Tanda tangan : 1. Tanda Tangan :

2. Nama : 2. Nama :

*) Diisi dengan ujian mata pelajaran pada waktu itu.

**) Diisi sesuai dengan kode/nomor yang tercantum pada smpul soal.
***) Diisi apabila terjadi antara lain hal-hal sebagai berikut :
1. Ketidaksesuaian perangkat soal yang diterima.
2. Ketidaksesuaian jumlah siswa yang hadir ( alasan ketidakhadiran )
3. Pelanggaran tata tertib oleh peserta ujian, dan lain-lain.
 YAYASAN WALISONGO MALUKU UTARA
MADRASAH TSANAWIYAH ( MTs) DARUL FALAH TERNATE
JL. BUKIT BINTANG, KEL. DUFA-DUFA, KEC. TERNATE UTARA, KOTA TERNATE
CP. 081245268889 (Ketua) / 0813 3774 5996 (Bendahara).
No. Rek. 08699404790 (Bank Syariah Indonesia 451- 427) a.n. Yayasan Sholawat Walisongo Ternate
No. Rek. 0601021384 (BPD Maluku Malut 131) a.n. Yayasan Walisongo Maluku Utara

DAFTAR HADIR PESERTA UJIAN TENGAH SEMESTER (UTS)

Sekolah / Madrasah : Madrasah Tsanawiyah (MTs) Darul Falah

Tahun ajaran : ………………………………………..
Semester : ………………………………………..
Mata Pelajaran : ………………………………………..
Kode Soal : ………………………………………..
Hari/Tanggal : ………………………………………..
Ruang Ujian : ………………………………………..

Nomor Peserta
No.
No. Ujian Sekolah ( 4 Nama Peserta
Paket
Urt digit terakhir ) ( Isi dengan Huruf Cetak )
Soal *)
1 2 3 4
1 ABDUL AZIZ LIMATAHU 1.
2. ABDURRAFI ARILAHA 2.
3. AFIF ASHARI 3.
4. AFRI SANDI R. SAGAF 4.
5. AHMAD RIZAL HASIM 5.
6. ARIYA WIDODO SAPUTRA 6.
7. ARJUNANSYAH J. NISAR 7.
8. ARYA PUTRA FAHREZY 8.
9. DIMAS WIJARNARKO 9.
10. FAHRIDHO FABRIGAES 10.
11. FAIS RAMADHANI 11.
12. FAJAR DWI BUDI SANTOSO 12.
13. FEBRI LUKMAN PUTRA SANTOSA 13.
14. FREDDY ANUGRA ALAMSA 14.
15. IBRAHIM PURENG 15.
16. IMAM AKBAR 16.
17. M. ARCHIL AGUS SALIM 17.
18. M. FARHAN KUSUMA 18.
19. M. FATURRAHMAN 19.
20. M. KHARZIM ASSYAUQI 20.

Ket. : Dibuat rangkap 2 ( dua ), masing-masing untuk Sekolah, Guru Mata Pelajaran.
*) Nomor Paket Soal diisi sesuai dengan nomor paket soal yang dikerjakan masing-masing
peserta ( jika memiliki nomor paket soal ).

Petunjuk : 1. Pengawas ruang menuliskan Nomor dan Nama Peserta dengan lengkap.
2. Pengawas ruang menyilang Nama Peserta yang tidak hadir.

Jumlah peserta yang seharusnya hadir : ……………………….. Orang

Jumlah peserta yang tidak hadir : ……………………….. Orang
Jumlah peserta yang hadir : ……………………….. orang

Pengawas I Pengawas II
 YAYASAN WALISONGO MALUKU UTARA
MADRASAH TSANAWIYAH ( MTs) DARUL FALAH TERNATE
JL. BUKIT BINTANG, KEL. DUFA-DUFA, KEC. TERNATE UTARA, KOTA TERNATE
CP. 081245268889 (Ketua) / 0813 3774 5996 (Bendahara).
No. Rek. 08699404790 (Bank Syariah Indonesia 451- 427) a.n. Yayasan Sholawat Walisongo Ternate
No. Rek. 0601021384 (BPD Maluku Malut 131) a.n. Yayasan Walisongo Maluku Utara

DAFTAR HADIR PESERTA UJIAN TENGAH SEMESTER (UTS)

Sekolah / Madrasah : Madrasah Tsanawiyah (MTs) Darul Falah

Tahun ajaran : ………………………………………..
Semester : ………………………………………..
Mata Pelajaran : ………………………………………..
Kode Soal : ………………………………………..
Hari/Tanggal : ………………………………………..
Ruang Ujian : ………………………………………..

Nomor Peserta
No.
No. Ujian Sekolah ( 4 Nama Peserta
Paket
Urt digit terakhir ) ( Isi dengan Huruf Cetak )
Soal *)
1 2 3 4
21 M. TAUFIK ARRAHMAN DARWIS 21.
22. MIFTAKHUL AZHAR 22.
23. MOH. DANU DATSIR 23.
24. MUH. ALWIN 24.
25. MUHAMMAD ARMAN SYACH 25.
26. MUHAMMAD FAUJAN SAHDAN 26.
27. MUHAMMAD IFAN 27.
28. MUHAMMAD NAUFAL ASYURA 28.
29. MUHAMMAD REHAN RISKY SAPUTRA 29.
30. MUHAMMAD RIFAI RUSLAN 30.
31. MUHAMMAD RISKY SOAMOLE 31.
32. MUHAMMAD RIZQY NUGRAHA MAHRUS 32.
33. MUNASIR 33.
34. MUSTAKIM 34.
35. RINALDI RUDI 35.
36. SHOLEKHAN 36.
37. UBAYDILLAH R. Hi. SARMULA 37.
38. ZE MARIO FIKHRIL MARSAOLY 38.
39. 39.
40. 40.

Ket. : Dibuat rangkap 2 ( dua ), masing-masing untuk Sekolah, Guru Mata Pelajaran.
*) Nomor Paket Soal diisi sesuai dengan nomor paket soal yang dikerjakan masing-masing
peserta ( jika memiliki nomor paket soal ).

Petunjuk : 1. Pengawas ruang menuliskan Nomor dan Nama Peserta dengan lengkap.
2. Pengawas ruang menyilang Nama Peserta yang tidak hadir.

Jumlah peserta yang seharusnya hadir : ……………………….. Orang

Jumlah peserta yang tidak hadir : ……………………….. Orang
Jumlah peserta yang hadir : ……………………….. orang

Pengawas I Pengawas II
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………….

NIP : …………………………………………………………….

Jabatan dalam Subrayon 03 : …………………………………………………………….

Asal Sekolah : …………………………………………………………….

Panitia penyelenggara / Pengawas Ujian Nasional dan Sekolah Tahun Pelajaran 2007/2008 untuk sekolah

dilingkungan Subrayon 03 SMA Kota Pontianak.

Dengan penuh rasa tanggungjawab menyatakan :

1. Bersedia duduk sebagai Panitia / Pengawas Ujian Nasional / Sekolah.

2. Sanggup menjaga kerahasiaan mulai dari pengetikan , penggandaan , pengepakan penyimpanan

dan koreksi serta distribusi soal, maupun hal-hal lain yang karena sifatnyan harus dirahasiakan

3. Sanggup tidak membawa HP dan alat elektronik lainya kedalam ruang ujian.

4. Sanggup mematuhi tata tertib ujian dan peraturan tidak tertulis lainya yang telah disampaikan oleh

Kepala Sekolah Penyelenggara.

5. Bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku apabila ternyata saya melanggar pernyataan

ini.

Pontianak, April 2008

Mengetahui : Yang membuat pernyataan,
Kepala Sekolah SMA Negeri 3 Pontianak,

Drs. Dwi Suryanto -----------------------------------------

NIP. 131576923