PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

UPTD PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA KECAMATAN KAUMAN
SEKOLAH DASAR ISLAM AN-NASHR
KECAMATAN KAUMAN – KABUPATEN TULUNGAGUNG

BERITA ACARA
PENILAIAN TENGAH SEMESTERI II (PTS II) TAHUN PELAJARAN 2021 / 2022
Pada hari ini ............................ tanggal ........... bulan .......................... tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua.
a. Telah diselenggarakan PTS II dari pukul ............... sampai pukul .................
 Ruangan : .....................................................................................................................................
 Jumlah Peserta : .....................................................................................................................................
 Seharusnya : .....................................................................................................................................
 Yang hadir : ..................... orang, yakni nomor : .............................................................................
 Yang tidak hadir : ..................... orang, yakni nomor : .............................................................................
b. Sampul PTS II Mata Pelajaran/ Tema ..............................
Dengan nomor kode .................. telah dibuka di ruang, dengan disaksikan peserta sebanyak ............ orang.
Berita acara dan daftar hadir masing-masing sebanyak .............. lembar.
Sebelum dibuka sampul PTS II dalam keadaan Baik
c. Catatan selama pelaksanaan PTS II
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.
Yang membuat Berita Acara
Pengawas
Tanda tangan :........................................
Nama : .......................................
NIP : .......................................

DAFTAR HADIR PESERTA PTS II

SD ISLAM AN-NASHR KEC. KAUMAN

Ruang : ........................................................ Tanggal : ....................................

Mata Pelajaran : ........................................................ Pukul : ....................................

No Nomor
Nama Tanda Tangan
. Peserta
1. Adelia Keisha Andani 1.
2. Alauddin Jasir al Faritsi 2.
3. Calesta Sava Sabrina 3.
4. Djangkaru Puan Anjani 4.
5. Evans Doji Alfalfa Ramadhan 5.
6. Fahar Zuhdi Nur Hibatullah 6.
7. Falendra Satria Nagari 7.
8. Hafizah Salsabila Mutmainah 8.
9. Iqbal Azriel Krisdiantara 9.
10. Khanza Almira Andyti 10.
11. Luthfan Azkha Yuda Pratama 11.
12. Muhamad Nevan Pradipta 12.
13. Muhammad Alfin Bagus Atho'illah 13.
14. Muhammad Faris Al Faruq 14.
15. Muhammad Naufal Dzaky Musthofa 15.
16. Nur Khalisa An-Nadhifa 16.
17. Quinnsa Azalia Elnusa 17.
18. Raisa Nadira Putri Suprapto 18.
19. Rayhan Akmal Kurniawan 19.
20. Salsabila Hanna Noureen 20.
21. Samanta Ahimsa Rachmatullah 21.
22. Sean Daniswara 22.
23. Sefika Adista Saputri 23.

Pengawas
Tanda tangan :........................................
Nama : .......................................
NIP : .......................................