SURAT PERNYATAAN DAN KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HUSNI THAMRIN

NIK : 6310021408790004
Alamat sesuai KTP : JL.ANNUR GG. BAHAGIA 3 RT/RW 005 / 002 DESA PASAR BARU KEC. KUSAN
HILIR
Tempat tanggal lahir : BARABAI,14-08-1979
No telp/HP & email : 085249539393
(selanjutnya disebut “Pemberi Pernyataan dan Kuasa”)

Pemberi Pernyataan dan Kuasa terlebih dahulu menerangkan hal – hal sebagai berikut :
1. Pemberi Pernyataan dan Kuasa telah mengetahui dan memahami informasi dan penjelasan dari PT
Bank Mandiri (Persero) tbk (Bank Mandiri) bahwa sesuai ketentuan yang berlaku dan untuk faktor
keamanan dalam bertransaksi, maka perlu dilakukan penggantian kartu Mandiri Debit milik
Pemberi Pernyataan dan Kuasa ke kartu Mandiri Debit chip yang baru.
2. Bahwa oleh karena satu dan lain hal, Pemberi Pernyataan dan Kuasa tidak dapat datang langsung
ke kantor cabang Bank Mandiri guna melakukan pengurusan penggantian kartu debit tersebut, dan
akan mengkuasakan segala pengurusannya kepada Penerima Kuasa yang tercantum dalam Surat
dan Pernyataan Kuasa ini.

Berdasarkan uraian diatas, maka Pemberi Pernyataan dan Kuasa dengan ini memberikan kuasa tanpa
hak substitusi kepada :

Nama : M.AGUSTIAN

NIK : 6310061908020001

Alamat sesuai KTP : GG.AMANDIT NO 05 DESA BAROQAH KEC SIMPANG EMPAT

Tempat tanggal lahir : BATULICIN, 19 AGUSTUS 2002

No telp/HP & email : 082251231300

(selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”)

------------------------------------------------------------ KHUSUS ------------------------------------------------------------

1. Menerima dan membawa Mandiri Debit Pemberi Pernyataan dan Kuasa dengan rincian sebagai
berikut :
Nomor Kartu : 0310010783309
Jenis kartu :PLATINUM BISNIS
Tanggal berlaku kartu :
(selanjutnya disebut “Kartu Debit Lama”)

2. Menghadap petugas/pejabat Bank Mandiri yang berwenang, serta berhak untuk menandatangani
segala dokumen yang diperlukan terkait penggantian Kartu Debit Lama ke Kartu Mandiri Debit Baru
(“Kartu Debit Baru”) atas nama Pemberi Pernyataan dan Kuasa.

3. Menerima Kartu Debit Baru atas nama Pemberi Pernyataan dan Kuasa, dan berwenang untuk
menerima PIN Mailer dan/atau melakukan proses aktivasi Kartu Debit Baru di Bank Mandiri.

Sehubungan dengan hal – hal tersebut diatas, Pemberi Pernyataan dan Kuasa juga menyatakan hal – hal
sebagai berikut :
1. Bahwa Penerima Kuasa adalah benar merupakan pihak yang dikenal dan ditunjuk sendiri oleh
Pemberi Pernyataan dan Kuasa, dan Penerima Kuasa telah ber-usia minimal 17 (tujuh belas) tahun.
2. Bahwa segala resiko terkait pemberian kuasa dalam Surat Pernyataan dan Kuasa ini adalah
merupakan tanggung jawab Pemberi Pernyataan dan Kuasa sepenuhnya.
3. Bahwa apabila dikemudian hari Bank Mandiri menemukan bukti penyalahgunaan atau informasi
fiktif dalam Surat Pernyataan dan Kuasa ini, maka Bank Mandiri berhak untuk memblokir dan
menutup Kartu Debit Baru Pemberi Pernyataan dan Kuasa, serta berhak untuk mengakhiri segala
bentuk hubungan dengan Pemberi Pernyataan dan Kuasa (termasuk untuk memblokir dan
menutup rekening tabungan Pemberi Pernyataan dan Kuasa) dan akan memprosesnya lebih lanjut
sesuai ketentuan hukum yang berlaku.
4. Bahwa apabila diperlukan Bank Mandiri sewaktu-waktu dapat (namun tidak wajib) untuk
melakukan konfirmasi kesesuaian dan keabsahan Surat Pernyataan dan Kuasa ini kepada Pemberi
Pernyataan dan Kuasa.

Demikian Surat Pernyataan dan Kuasa ini dibuat sendiri oleh Pemberi Pernyataan dan Kuasa secara
sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun, dan berlaku sejak tanggal ditandatanganinya untuk 1
(satu) kali penggunaan terkait pengurusan penggantian Kartu Mandiri Debit Pemberi Pernyataan dan
Kuasa di Bank Mandiri, serta tidak akan dicabut/diakhiri secara sepihak oleh Pemberi Pernyataan dan
Kuasa tanpa pemberitahuan tertulis sebelumnya kepada Bank Mandiri.

Batulicin 14 Maret 2022

Pemberi Pernyataan dan Kuasa

Materai

_________________________