SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN DIRAWAT DI RUANG ISOLASI

Dengan ini menyatakan bawha :

Nama :

Umur :

Alamat :

Hubungan saya dengan penderita adalah : Pasien*/Suami*/Istri*/Anak*/ Orang Tua*/Lain-lain……..

Nama :

Umur :

Alamat :

Bersedia dirawat sesuai dengan prosedur pelayanan di ruang isolasi yang berada di RSUD PRAYA

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat sebagai bukti hukum atas pernyataan saya diatas.

Pasien, Yang membuat pernyataan,

……………………………….. …………………………………………………