SURAT KETERANGAN KARANTINA MANDIRI

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat, Tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Sebagai wali dari :

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tempat, Tanggal lahir :
Jurusan :
Menerangkan bahwa anak kami dalam kondisi sehat dan telah melaksanakan karantina
mandiri selama 14 hari terhitung mulai tanggal .....................................
s/d .......................................... guna persiapan masuk praktik klinik di rumah sakit.
Jika anak kami ternyata sakit, kami sanggup untuk menjemput kembali.
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat, atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan
terima kasih.

............,............................. 2021
Orang Tua/Wali
Materai

(........................................................)
Mengetahui,
Ketua RW, Ketua RT,

(.......................................) (..........................................)