TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

11-01-2022 531601904730001 Ferdinandus Teme

11-01-2022 5316016404790002 Elisabet Nenu Tina
14-01-2022 5316012803190003 Eufrasia Sedho
14-01-2022 5316016008730002 Maria G Toyo
14-01-2022 5316011402830001 Adrianus Laki
14-01-2022 5316012906700001 Paulus Sina
14-01-2022 5316010304640001 Hilarius Segi Uma
14-01-2022 5316032102710001 Irenius Kua
14-01-2022 5316045110860002 Maria Yustina Woga
14-01-2022 5316014103850002 Susana Lama
14-01-2022 537101570790002 Lauransia Marselina Wea
14-01-2022 5316010303880002 Timotius Supryanto
14-01-2022 5316014202900003 Imakulata Bulu
14-01-2022 5316011102890002 Cartensius Radha
14-01-2022 5316014506950001 Maria Megawati Lewar
14-01-2022 5316011904820003 Benediktus Saban
14-01-2022 5316036207740001 Paulina Ngoe
14-01-2022 5316014602810001 Rut Farida Edo
14-01-2022 5316016910800001 Edita Ea
14-01-2022 5316026806841001 Herlina Kue
14-01-2022
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

19-04-1973 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur

24-04-1979 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
09-06-1970 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
28-06-1977 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
24-02-1983 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
29-06-1970 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
03-04-1964 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
03-01-1989 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
11-10-1986 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
01-03-1985 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
17-07-1990 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
03-03-1988 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
02-02-1990 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
11-02-1989 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
05-06-1995 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
19-04-1982 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
22-07-1974 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
06-02-1981 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
29-10-1980 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
28-06-1984 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)

Kab. Nagekeo RT 03 Dusun 1,Aeramo

Kab. Nagekeo RT 05 Dusun 1,Aeramo
Kab. Nagekeo RT 32 Dusun V,Aeramo
Kab. Nagekeo RT 32 Dusun V,Aeramo
Kab. Nagekeo RT 32 Dusun V,Aeramo
Kab. Nagekeo RT 30 Dusun V,Aeramo
Kab. Nagekeo RT 33 Dusun V,Aeramo
Kab. Nagekeo RT 22 Dusun I,Aeramo
Kab. Nagekeo RT 20 Dusun II,Aeramo
Kab. Nagekeo RT 02 Dusun I,Aeramo
Kab. Nagekeo RT 23 Dusun I,Aeramo
Kab. Nagekeo RT 23 Dusun I,Aeramo
Kab. Nagekeo RT 22 Dusun I,Aeramo
Kab. Nagekeo RT 22 Dusun I,Aeramo
Kab. Nagekeo RT 03 Dusun I,Aeramo
Kab. Nagekeo RT 33 Dusun V,Aeramo
Kab. Nagekeo RT 30 Dusun V,Aeramo
Kab. Nagekeo RT 18 Dusun IV,Aeramo
Kab. Nagekeo RT 08 Dusun II,Aeramo
Kab. Nagekeo RT 08 Dusun II,Aeramo
 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

DIPLOMA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH
SARJANA PNS MENIKAH
SARJANA PNS MENIKAH
SARJANA PNS MENIKAH o
SARJANA PNS MENIKAH
SARJANA PNS MENIKAH A
SARJANA PNS MENIKAH
SARJANA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH o
SLTA PETANI MENIKAH
SARJANA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SARJANA PETANI MENIKAH
DIPLOMA PEDAGANG / WIRASWASTA BELUM
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SARJANA PNS MENIKAH
SARJANA PNS MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SARJANA PNS MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
NULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DI

RIWAYAT 3 RIWAYAT 1
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
 WAWANCARA
POLA MAKAN
KURANG
AKTIFITAS FISIK GARAM LEMAK KURANG MAKAN
GULA BERLEBIH
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR
 TEKANAN DARAH IMT

KONSUMSI TINGGI BERAT BADAN

ALKOHOL SISTOL DIASTOL BADAN(CM) (KG)

120 80 165 65
100 70 155 48
120 80 167 69
110 80 155 63
90 60 162 65
170 100 176 93
90 60 165 55
160 90 175 83
90 60 158 65
90 60 158 84
90 60 160 64
100 70 160 56
100 70 160 73
100 70 162 60
100 70 155 53
100 70 155 53
110 70 147 65
120 80 150 58
100 70 158 69
110 80 160 69
 GANGGUAN PENG
LINGKAR PEMERIKSAAN RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PERUT(CM) GULA PUSKESMAS
MATA KANAN

89
88
102 104
95 115
89 103
105 107
85 108
108 80
92 112
102
93 115
82
106
96
86
87
95
87
90
98
90
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN

RUJUK RUJUK
MATA KIRI TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS PUSKESMAS
EDUKASI