Nomor :

Lampiran : 1 ( satu ) berkas

Perihal : Permohonan Izin Praktek Dokter/dokter gigi
Mandiri dan SITU HO
Kepada
Yth. Bapak Kepala Dinas Penanaman Modal Pelayanan terpadu & Industri
................................
di
Pariaman

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Alamat :

Bersama ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Penyelenggaraan Praktek

Dokter/dokter gigi Mandiri dan SITU HO:
Nama :
Alamat :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kab/Kota :

Bersama ini kami lampirkan juga persyaratan yang dibutuhkan.

1. Fc KTP
2. Fc Surat Kepemilikan bangunan/surat perjanjian sewa bangunan
3. Foto Copy Ijasah terakhir
4. Fc STR yang dileglisir MTKP
5. Surat Keterangan Kepala Puskesmas Wilayah Setempat Praktek
6. Surat berbadan sehat dari Dokter yang memiliki SIP
7. Rekomendasi dari IDI Kabupaten
8. FC KTA IDI
9. Denah lokasi
10. Daftar peralatan
11. Pas photo 3 x 4 4 lbr
12. Surat Pernyataan kesediaan mengikuti perarturan berlaku
13. Daftar obat yang disediakan
14. Daftar pelayanan dan tarif
15. Daftar ketenagaan (jika ada dan punya SIPB)
16. Surat pernyataan tdk menggunakan obat sedatif.
17. Surat Pernyataan akan mengirim laporan kegiatan setiap bulan ke Puskesmas

Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui.

Padang
Pariaman, ...............................200

Pemohon

Materai
Rp. 6.000

(........................................)
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENTAATI
PERATURAN PERUNDANG – UNDANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia mentaati peraturan perundang – undangan yang berlaku dalam

Dokter/dokter gigig pelayanan kesehatan swasta.
2. Sanggup mentaati petunjuk serta bimbingan oleh Dinas Kesehatan Kab
Padang Pariaman.

Demikian surat pernyatan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

.............,
Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6.000

(...........................................)
 DAFTAR PERALATAN

Nama :
Alamat :

NO JENIS ALAT JUMLAH KETERANGAN

..............,.............................
Pemilik

( ........................................................)
 DAFTAR OBAT

Nama :
Alamat :

NO JENIS OBAT JUMLAH KETERANGAN

..................., ..................................

( ........................................................)
 DAFTAR JENIS PELAYANAN DAN TARIF

Nama :
Alamat :

NO JENIS PELAYANAN TARIF KETERANGAN

................,

( ........................................................)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak menggunakan obat-obatan

sedatif, general anaesthesi maupun regional anasthesi

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

.........., ...............................

Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp. 6.000

(........................................)
DAFTAR KETENAGAAN DOKTER/DOKTER GIGI PRAKTEK
MANDIRI

NO nama Jenis tenaga No SIP

.........., ...............................

Yang Membuat Daftar

(........................................)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak menggunakan obat-obatan

sedatif, general anaesthesi maupun regional anasthesi

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

.........., ...............................

Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp. 6.000

(........................................)
Contoh
KOP SURAT

SURAT IZIN PRAKTEK DOKTER/DOKTER GIGI

Nomor : .

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2052 tahun 2011 tentang Izin
Praktek dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran , yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Dinas
Penenaman modal pelayanan terpadu Kabupaten Padang Pariaman memberikan Izin Praktek
Dokter/DOKTER GIGI kepada :

drIrdayanti.
Tempat/ Tanggal Lahir : Pasar Teleng 20 agustus 1990
Alamat : Pasar teleng
STR Nomor : 03 02 521 14-0780219
Untuk Praktek : Dokter Umum
Dokter/dokter gigi di
Rekomendasi OP No : 045/skrt/pcib/pdprm/II/2017
Rekomendasi Dinkes : SDK.01.01/ 233/SIPB/2017
Kab Nomor
Alamat Praktek : Padang Sago Randah Kec Padang sago kab padang
pariaman

Surat Izin Praktek Dokter/dokter gigi (SIPB) mandiri ini berlaku sampai dengan tanggal (Masaberlaku
sama dengan masa berlaku STR

Dikeluarkan di : Parit Malintang

Pas photo Pada tanggal : 02 april 2017

KEPALA Penanaman Modal

KABUPATEN PADANG PARIAMAN

‘ ‘
NIP. /