Lampiran 4.

Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

SURAT PERNYATAAN KETUA TIM PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Ketua Tim : Vira Audina Tanjung
Nomor Induk Mahasiswa : 210600017
Program Studi : Pendidikan Dokter Gigi
Nama Dosen Pendamping : drg. Atika Resti Fitri, M.Sc
Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-RE saya dengan judul Permen
Karet dengan Kandungan Xylitol Varian Coklat Mint dan Vanilla Mint yang
diusulkan untuk tahun anggaran 2022 adalah asli karya kami dan belum
pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang
berlaku dan mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-

benarnya.

Medan, 15-3-2022
Yang menyatakan,

(Vira Audina Tanjung)

NIM. 210600017