Asfiksia

NeonatoruM

Oleh :
Ajeng Pita Nila . K
030.02.008
STATUS MEDIK

 IDENTITAS PASIEN
 No. CM : 191924
 Nama Pasien : By. Ny. E
 Umur : 3 hari
 Jenis Kelamin : laki-laki
 Alamat : P. Tidung RT 06/03
 Tempat/tanggal lahir : Jakarta / 5 Agustus 2007
STATUS MEDIK
 IDENTITAS ORANG TUA
Ayah :
Nama : Tn. A
Umur : 32 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Nelayan
Penghasilan : Tak tentu
Pendidikan Terakhir : SMP
Ibu :
Nama : Ny. E
Umur : 22 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Penghasilan : -
Pendidikan terakhir : SMP
ANAMNESA
Dilakukan secara alloanamnesa pada tanggal 7 Agustus 2007

 KELUHAN UTAMA
Sulit bernafas sejak lahir
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien lahir pada tanggal 5 Agustus 2007, pukul
12.55 WIB dengan persalinan spontan, ketuban pecah
dini 14 jam, ketuban hijau kental, dari ibu dengan G1P0A0
dan kehamilan 36 minggu. Saat lahir pasien memiliki BB 2750
gr, PB: 46cm, LK: 33 cm, LD: 30 cm, LLA: 12 cm. Namun
saat lahir pasien sulit bernafas, tidak menangis, dan dypsnoe
(+), refleks kurang, tubuh pucat kebiruan. Setelah itu pasien
berada dalam pengawasan.
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat penyakit DM, hipertensi, gangguan jantung, TBC, asthma
pada keluarga disangkal.

 RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

Pasien merupakan anak pertama (G1P0A0). Selama hamil, ibu
pasien tidak rutin memeriksakan kandungannya ke bidan. Selama
kehamilan, ibu tidak pernah merasakan keluhan dan kandungan
dalam keadaan baik. Pada tanggal 4 Agustus 2007, ibu pasien
merasakan ingin melahirkan dan keluar air ketuban dari pukul 23.00.
Lalu ibu dibawa ke dukun beranak dan oleh dukun beranak ibu
dipaksa mengedan terus. Karena partus tidak ada kemajuan, lalu ibu
dibawa ke bidan terdekat. Oleh bidan ibu dirujuk ke RS Koja dan
melahirkan pada tanggal 5 Agustus pukul 12.55 WIB secara spontan
dan didapatkan bayi laki-laki dengan ketuban hijau kental, BB 2750 gr,
PB: 46cm, LK: 33cm, LD: 30cm, LLA: 12cm dan Apgar score ¾.

 RIWAYAT IMUNISASI
Pasien belum mendapat imunisasi.
PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan Umum
 Kesan Sakit : sakit berat
 Kesadaran : lethargi
 Keaktifan : gerakan kurang aktif, ekstremitas
dalam keadaan fleksi simetris,
refleks kurang.
 Tangisan : -
 Berat Badan Dtg : 2750 gr
 Berat Badan Lahir : 2750 gr
 Panjang Badan : 46 cm
 Lingkar Kepala : 33 cm
 Lingkar Dada : 30 cm
 Lingkar Lengan Atas : 12 cm
 Heart Rate : 100 x/menit

 Respiratory Rate : 68x/menit

 Suhu axilla : 36,2 C

 Kulit
 Turgor : Baik
 Kelembaban : Kering
 Warna : Pucat
 Tekstur : Halus, terdapat pengelupasan kulit
 Perfusi : >3 detik
 Kepala
 Bentuk : normocephali
 Ubun-ubun : agak cekung
 Wajah
 Simetris
 Pucat (+) , Ikterik (-) , Sianosis (+)

 Rambut
 Warna : hitam
 Bentuk : lurus
 Distribusi : merata, tidak mudah dicabut
 Mulut dan Tenggorokan
 Mukosa normal
 Lidah kotor (-)
 Lidah tremor (-)
 Deviasi lidah (-)
 Uvula tidak hiperemis
 Faring tidak hiperemis
 Leher
 KGB submental, submandibular, retroaurikular,
cervical, supraclavicular tidak teraba membesar.
 Kaku kuduk (-)
 Mata Hidung
 Exopthalmus -/- Tidak ada deviasi
 Edema palpebra -/- Nafas cuping hidung (-)
 Simetris Sekret- /-
 Pupil Bulat Isokor Mukosa hiperemis- /-
 Telinga Concha oedem- /-
 Normotia Bibir
 Serumen -/- Bentuk normal, tidak sumbing
 Sekret -/- Kering (-)
 Membran timpani sulit Cyanosis (+)
dinilai Pucat (-)
Thoraks
 Paru-paru
 Inspeksi : Bentuk thoraks simetris saat statis dan
dinamis. Terdapat retraksi sela iga pada
kedua paru
 Palpasi :-
 Perkusi :-
 Auskultasi : Sn. vesikuler, Rhonki -/- , wheezing -/-
 Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : Ictus cordis teraba
 Perkusi :-
 Auskultasi : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
 STATUS MEDIK
 Ekstremitas Atas :
 Abdomen
 Akral dingin
 Inspeksi : abdomen membuncit
 Ptechiae -/-
Kulit perut warna pucat (+)
 Edema -/-
 Palpasi : Supel , Tidak teraba massa
 Cyanosis +/+
 Perkusi :-
 Auskultasi : bising usus (+) normal
 Ekstremitas Bawah :
 Akral dingin
 Genitalia Eksterna :
 Ptechiae -/-
Testis turun ke dalam, scrotum menggantung
 Edema -/-
 Cyanosis +/+
 Perfusi >3 detik
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 6 Agustus 2007

Hasil pemeriksaan darah

– Golongan darah : A (+)
– Hb : 15,7 g/dl (12-14 g/dl)
– Ht : 44% ( 40-48 % )
– Leukosit : 14.300/ul ( 5000-10.000 /ul )
– Trombosit : 277.000 /ul (150.000-400.000)
– VER(MCV) : 96 (82-93)
– HER(MCH) : 35 (27-31)
– KHER(MCHC) : 36 (32-36)

– Hitung jenis : –Imunoserologi

• Basofil : 2
•CRP : 5 (<5)
• Eosinofil : 0
–Hasil IT rasio: 0,15 (N : <0,2)
• Batang : 0
–GDS : 61 mg/dl
• Segmen : 72
• Limfosit : 19
• Monosit : 7
DIAGNOSA KERJA

• NCB-SMK
• Asfiksia sedang-berat
PENATALAKSANAAN
Dilakukan resusitasi VTPbayi merintih, nafas spontan,
kulit kemerahan
 Suhu adekuat (inkubator)
 O2 1 L/menit
 O2 headbox 3 L/menit
 Loading NaCl 25 cc/jam
 IVFD D 10% → 6 cc/jam
 Tripenem 2x75 mg iv
 Dexametason 2x0,5 mg iv
 Ranitidin 2x2,5 mg iv

PROGNOSIS
 Ad vitam : dubia ad bonam
 Ad fungsionam : dubia ad bonam
 Ad sanationam : dubia ad bonam
FOLLOW
UP
5 Agustus 2007 (lahir)
S : bayi laki-laki, lahir pada tangal 5 agustus 2007, pk.12.55, persalinan spontan, G1P0A0,
kehamilan aterm, ketuban hijau Lumpur, BB 2750 gr, PB 46 cm, AS ¾, A(+), C(-)

O : KU / Kes : sakit berat, lethargi, tidak menangis, dypsnea(+)

 Heart Rate : 100 x/menit
 Respiratory Rate : 68 x/menit
 Suhu axilla : 36,2 oC
 Kepala : normocephali
 Jantung : S1S2 reguler, murmur(-), gallop(-)
 Paru-paru : Retraksi sela iga (+), suara nafas vesikuler,
rhonki -/-, wheezing -/-
 Abdomen : buncit,supel, BU(+) N
 Ekstremitas atas : akral hangat
 Ekstremitas bawah : akral dingin
• Genitalia : kedua testis turun ke skrotum ,skrotum menggantung

A : - NCB-SMK
- Asfiksia sedang-berat
P : -Dilakukan resusitasi VTP bayi nafas spontan, kulit kemerahan
- puasa
- loading NaCl 25cc/ jam
- D10% 6cc/jam
- 02 nasal 1 L/menit
- 02 headbox 3 L/menit
- Tripenem 2x75 mg iv
- Dexametason 2x0,5 mg iv
- Ranitidin 2x2,5 mg iv
Tanggal 6 Agustus 2007
S : bayi menangis (+), kurang aktif, muntah(-), BAK(+),BAB(-)
O : HR : 130x/menit
RR : 45x/menit
S : 36,3 oC
 Kepala : Normocephali
 Mata : CA-/- , SI-/-
 Thoraks : C : S1S2 reg, m(-), g(-)
P : Sn.vesikuler, Rh-/-, wh -/-
 Abdomen : supel
 Ekstremitas : akral hangat Hitung jenis :
 Laboratorium :  Basofil : 2
Hasil pemeriksaan darah  Eosinofil : 0
 Golongan darah : A (+)  Batang : 0
 Hb : 15,7 g/dl (12-14 g/dl)  Segmen : 72
 Ht : 44% ( 40-48 % )  Limfosit : 19
 Leukosit : 14.300/ul (5000-10.000 /ul )  Monosit : 7
 Trombosit : 277.000 /ul (150.000-400.000) Imunoserologi
 VER(MCV) : 96 (82-93)  CRP :5
 HER(MCH) : 35 (27-31) (<5)
 KHER(MCHC) : 36 (32-36) Hasil IT rasio : 0,15 (N :<0,2)

GDS : 61 mg/dl
A : - NCB-SMK
- Asfiksia sedang-berat

P : - Puasa
- IVFD 4:1 NaCl:KCl 2
meq/buret6Cc/jam
- Tripenem 2x75 mg
- Ranitidin 2x7,5 mg
- Dexametason 2x0,5 mg
- O2 nasal 1 L/menit
- Headbox aff.
Tanggal 7 Agustus 2007
S : Bayi menangis(+), kurang aktif, muntah(-),BAK(+),BAB(+)
O : HR : 104 x/menit
RR : 35 x/menit
S : 36,2 C
 Mata : CA -/-, SI -/-
 Thoraks : C : S1-S2 reg, m(-), g(-)
P : Sn.vesikuler, Rh. -/-, Wh. -/-
 Abdomen : Supel
 Ekstremitas : Akral hangat

A : - NCB-SMK
- Asfiksia sedang-berat

P : - IVFD 4:1 NaCl:KCL 2 meq/buret 6 cc/jam

- Tripenem 2x75 mg
- Ranitidin 2x2,5 mg
- Dexametason 2x0,5 mg
- O2 inkubator→ 3 L/menit
- Coba minum→ 4x20cc
Tanggal 8 agustus 2007
S : Bayi aktif(+), menangis (+), muntah(-), BAB(+) warna kuning,
ampas+,BAK(+)
O : HR : 112 x/menit
RR : 52 x/menit
S : 37 OC
 Kepala : Normocephali
 Mata : CA-/-, SI-/-
 Thoraks : C : S1S2reg, m(-), g(-)
P : Sn.vesikuler, Rh-/-, wh-/-
 Abdomen : Supel
 Ekstremitas : Akral hangat

A: - NCB-SMK
- Asfiksia (perbaikan)

P: - infus aff → adsyte

- Winning
- Tripenem 2 x 75 mg
- Ranitidin 2 x 2,5 mg
- Dexametason 2 x 0,5 mg
- Minum 8 x 40cc
Tanggal 9 agustus 2007
S : Bayi aktif, muntah(-), minum(+), BAB(+), BAK(+)
O : HR : 106 x/menit
RR : 46 x/menit
S : 36,2 C
 Mata : CA-/-, SI -/-
 Thoraks : C : S1-S2 reg, m(-),g(-)
P : Sn.vesikuler, Rh-/-, wh -/-
 Abdomen : supel
 Ekstremitas : akral hangat

A : - NCB-SMK
- Asfiksia (perbaikan)

P:- Tripenem 2 x 70 mg
- Ranitidin 2 x 2,5 mg
- Dexametason 2 x 0,5 mg
- Minum 8 x 40cc
Tanggal 10 agustus 2007
S : BAyi menangis kuat(+), aktif(+), muntah(-),
BAB(+), BAK(+)
O : HR : 101x/menit
RR : 37x/menit
S : 35,8 oC
• Kepala : Normocephali
• Mata : CA-/-, SI -/-
• Thoraks : C : S1S2 reg, m(-), g(-)
P : Sn.vesikuler , Rh. -/-, Wh. -/-
• Abdomen : supel
• Ekstremitas : akral hangat

A : - NCB-SMK
- Asfiksia (perbaikan)

P : - Tripenem 2x70 mg
- Ranitidin 2x2, 5 mg
- Dexametason 2x0,5 mg
- (Pasien pulang)
ANALISA KASUS
 Pada kasus ini pasien didiagnosis NCB-SMK dan asfiksia sedang-
berat sesuai dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan masa gestasi,
sehingga dapat disimpulkan :

 Diagnosis sebagai NCB-SMK sesuai dengan kurva Lubchenko,

dimana pada pasien ini didapatkan berat badan lahir yaitu 2750 gram,
dengan masa gestasi 36 minggu.

 Diagnosis asfiksia sesuai dengan literatur bahwa resiko peningkatan

terjadinya asfiksia dapat dari komplikasi kehamilan ibu yaitu ketuban
pecah dini yakni 14 jam sebelum melahirkan dan proses kelahiran
yang lama (partus tak maju). Literatur juga menyebutkan bahwa tanda
asfiksia sedang-berat antara lain terdapatnya HR yang kurang,
gangguan nafas, gerakan yang kurang aktif, serta adanya sianosis.
 ANALISA KASUS
 Pada pasien ini terdapat riwayat persalinan dari ibu dengan ketuban
pecah dini 14 jam sebelum kelahiran.Pada awal kelahiran juga
didapatkan adanya gangguan nafas (dyspnoe), tidak langsung
menangis saat lahir dan dirangsang taktil, frekuensi nafas >60x/menit,
dan pergerakan yang kurang aktif. Pasien juga terlihat lethargi. Dari
pemeriksaan fisik didapatkan adanya sianosis yang merupakan tanda
distress jalan nafas.

 Penilaian Apgar Score ¾ didapat dari :

 3: HR <100 (nilai=1)
Ekstremitas fleksi sedikit (nilai=1)
refleks kurang (nilai=1)

4: HR >100 (nilai=2)
tubuh dan ekstremitas kemerahan (nilai=2)


 Menurut literatur penatalaksanaan pada pasien ini sudah cukup
sesuai dengan penatalaksaan dalam literatur. Untuk pasien ini
dilakukan resusitasi terlebih dahulu sampai bayi terlihat bernafas
spontan dan kulit kemerahan. Lalu dijaga suhu aksila antara 36,5 –
37,2, perawatan incubator dengan O2 nasal ataupun headbox, dan
pemberian nutrisi disesuaikan dengan keadaan umum bayi.

 Pada pasien ini penatalaksanaan suportif adalah dengan dilakukan

pengawasan secara cermat dengan mengobservasi akan tejadinya
gangguan sirkulasi dan pernafasan. Bayi ditempatkan dalam
incubator dengan headbox 3L/menit, O2 nasal 1L/menit, serta bayi
dipuasakan untuk sementara. Dengan ditempatkannya bayi pada
inkubator, maka akan terjaga kelembaban serta suhu yang optimum
pada pasien ini. Untuk pemberian cairan parenteral diberikan IVFD
D10% 6cc/jam sesuai dengan kebutuhan cairan.
 Selain itu diberikan juga
dexametason 2x0,5 mg iv untuk mencegah
atau menekan timbulnya inflamasi
 ranitidine 2x25 mg ivAH2,supaya tidak
kembung karena pasien dipuasakan
 Tripenem 2x75 mg ivAntibiotik, untuk
mencegah infeksi nosokomial.