Frmulir Uji Etik Widaningsih 142012017089
Frmulir Uji Etik Widaningsih 142012017089
A. Informasi Umum
1. Peneliti Utama (nama dan gelar) Widaningsih
Keahlian/Spesialisasi Keperawatan
Jabatan/kedudukan Mahasiswi
Telp. Rumah: HP.: 081273167826 e-mail:
widaningsih.142012017089@student.u
mpri.ac.id
2. Asal Instansi Pengusul: Universitas Muhammadiyah Telp.: (0729) 70811112
Pringsewu lampung Fax.:
Email: komite_etik@umpri.ac.id
Sponsor (Individu/Swasta/hibah Individu (Widaningsih)
Nasional/Hibah Internasional)
Nama Pembimbing 1 & 2/Peneliti Lain: 1. Ns. Pira Prahmawati, S.Kep,.M.Kep
2. Ns. Siti Indarti, S.Kep,.M.Kep
3. Judul Penelitian: Hubungan Dukungan Suami Dengan Kunjungan Antenatal Care (ANC) Pada Ibu Hamil
Di Wilayah Kerja Puskesmas Rejosari Tahun 2021
4. Multisenter o Ya
√ o Tidak (Penelitian ini tidak termask dalam penelitian multisenter)
5. Penelitian
√o Bukan kerja sama
o Kerjasama nasional
o Internasional, jumlah negara sebutkan:
o Melibatkan Ketua Peneliti asing (lampirkan ijin)
6. Diisi apabila melibatkan Ketua Peneliti asing
No. Nama, gelar, intitusi Ketua Peneliti Tugas & fungsi Telp., Fax, HP, e-mail:
asing
1.
2.
3.
7. Tempat Penelitian : Di Wilayah Kerja Puskesmas Rejosari
8. Rencana Waktu Penelitian: Mulai: Mei 2021 Selesai: Juni 2021
bulan Mei-Juni 2021
9. Waktu Pengumpulan Data Mulai: Mei 2021
Tujuan Penelitian:
Untuk mengetahui hubungan dungan suami dengan kunjungan antenatal care (ANC) pada ibu hamil
diwilayah kerja puskesmas rejosari tahun 2021
Manfaat Penelitian:
1. Bagi puskesmas
Diharapakan dalam adanya penelitian ini maka pihak Wilayah Kerja Puskesmas dapat
meningkatkan suatu peran yang aktif kunjungan antenatal care ibu hamil serta memberikan
penyuluhan secara berkala kepada suami maupun keluarga untuk medororng ibu hamil dalam
pelaksanaan antenatal care.
2. Bagi peneliti
untuk mengembangkan serta menambah wawasan terkait dukungan suami dengan kunjungan
antenatal care (ANC) pada ibu hamil.
3. Bagi responden
Semoga adanya penelitian ini ibu mengetahui manfaat kunjungan antenatal care (ANC)
serta apa saja dukungan yang dapat diberikan oleh suami.
Masalah etik (nyatakan pendapat anda tentang masalah etik yang mungkin akan dihadapi dalam
penelitian Saudara):
Respect for person (menghormati harkat dan martabat manusia):
Penelitian harus dilaksanakan dengan menjunjung tinggi harkat dan martabat manusia. Subjek
KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU
Jl. KH. Ahmad Dahlan No.112, Pringsewu Barat, Kec. Pringsewu, Kabupaten Pringsewu, Lampung 35373
Email : komite_etik@umpri.ac.id
memiliki hak asasi dan kebebasan untuk menentukan pilihan ikut atau menolak (autonomy) subjek
dalam penelitian juga berhak mendapatkan informasi yang terbuka dan lengkap tentang
pelaksanaan penelitian meliputi tujuan dan manfaat penelitian, prosedur penelitian resiko
penelitian, keuntungan yang mungkin didapat dan kerahasiaan informasi
Menghormati privasi dan kerahasiaan subjek (resec for privacy and confidentially):
Manusia sebagai subjek penelitian memiliki privasi dan hak asasi untuk mendapatkan kerahasiaan
infomasi. Namun tidak bisa dipungkiri bahwa penelitian menyebabkan terbukanya informasi
tentang subjek. Sehingga peneliti perlu merahasiakan berbagai informasi yang menyangkut
privasi subjek yang tidak ingin identitas dan segala informasi yang menyangkut privasi tentang
dirinya diketahui orang laian
Justice (keadilan):
prinsip keadilan mengandung makna bahwa penelitian memberikan keuntungan dan
beban secara merata sesuai dengan kebutuhan dan kemampuan subjek dan subjek
diperlakukan sama/atau tidak dibeda-bedakan
9. Data penelitian terdahulu sebagai penunjang perumusan masalah (dapat lebih dari satu jurnal):
Nama peneliti:
1. Aryanti, Karneli, Sella Citra Pratiwi
2. Rury Narulita Sari, Eny Pemilu Kusparlina
Judul penelitian:
1. Hubungan Dukungan Suami Pada Ibu Hamil Terhadap Kunjungan Antenatal Care (Anc) Di Bpm
Soraya Palembang
2. Hubungan Dukungan Suami Dengan Ketepatan Antenatal Care Di Desa Bagi Kabupaten Madiun
Hasil Penelitian:
1. Hasil penelitian berdasarkan uji Chi-square menunjukan hasil adanya hubungan antara kedua
variabel dengan nilai p=0,000 kurang dari α=0,05. Kesimpulandari penelitian ini adalah adanya
hubungan dukunga suami pada ibu hamil terhadap kunjungan ANC di BPM Soaraya Palembang
2019.
2. Hasil dari uji chi-square diperoleh 𝛼= 0,05 (3,841) artinya terdapat hubungan yang signifikan
antara dukungan suami dengan ketepatan jadwal kunjungan antenatal care pada ibu hamil
trimester III di Desa Bagi Kecamatan/ Kabupaten Madiun ANC di BPM Soaraya Palembang
2019.
10. Bagaimana Cara Memilih Subjek Penelitian?
Kriteria Inklusi:
1. Bersedia menjadi responden
2. Ibu yang datang posyandu
3. Ibu dengan kehamilan trimester I-III
4. Dapat membaca dan menulis
KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU
Jl. KH. Ahmad Dahlan No.112, Pringsewu Barat, Kec. Pringsewu, Kabupaten Pringsewu, Lampung 35373
Email : komite_etik@umpri.ac.id
Kriteria Eksklusi:
1. Ibu yang mengalami abortus
2. Ibu yang tidak bersedi menjadi responden
3. Ibu hamil yang tidak hadir ke posyandu
c. Tempat memberikan penjelasan: sesui dengan jadwal posyandu yang di lakukan oleh Pusksmas
Rejosari
d. Siapa yang menandatangani PSP? responden ( ibu dengan kehamilan trimester I-III yang tinggal
diwilayah kerja Puskesmas Rejosari
e. Siapa yang menyaksikan penandatanganan PSP? Peneliti , responden, saksi (enomerator/pihak
puskesmas)
3. Masalah etik yang mungkin akan dihadapi subjek
a. Risiko penelitian
1. Menggangu kegiatan pelayanan kesehatan rutin o Ya o√Tidak
2. Menimbulkan efek samping terhadap subjek o Ya o√Tidak
3. Bertentangan dengan norma, adat istiadat setempat o Ya o√ Tidak
4. Timbulnya kerugian ekonomi, stigmatisasi dari subjek o Ya o√ Tidak
b. Manfaat untuk ikut serta
1. Bertambahnya pengetahuan baru o √Ya o Tidak
2. Mendapatkan pelayanan kesehatan o Ya o√ Tidak
3. Insentif o Uang tunai o√Tidak
o Barang/Cendramata
4. Kompensasi o Asuransi o Uang tunai
o √Tidak o Lain-lain
c. Mempengaruhi secara berlebihan (Bujukan) √Ya Tidak
1. Hubungan antara Ketua Peneliti dengan subjek o Tidak √o Ada
2. Bila ada: o Dokter-pasien o Guru/dosen o Atasan-bawahan o Lain-lain
murid/mahasiswa
d. Jika penelitian ini menggunakan orang sehat, jelaskan cara pemeriksaan kesehatannya:
Dalam penelitian ini peneliti tidak memeriksa setiap resondennya, peneliti mengetahui responden
sehat atau tidaknya dari data puskesmas atau setiap posyandu yang dilaksanakan
Jika penelitian ini menggunakan orang sakit, jelaskan cara mendiagnosis dan nama dokter yang
bertanggung jawab:
E. Pernyataan
KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU
Jl. KH. Ahmad Dahlan No.112, Pringsewu Barat, Kec. Pringsewu, Kabupaten Pringsewu, Lampung 35373
Email : komite_etik@umpri.ac.id
1. Pernahkah ketua pelaksana penelitian terlibat/dihukum karena tindak kriminal/disiplin oleh masyarakat
atau organisasi kedokteran swasta/suatu badan yang berwenang?
o √Tidak o Ya, jelaskan:
2. Berapa lama data penelitian akan disimpan oleh Peneliti Utama ? Data yang sudah terkumpul
kemudian penulis akan mengolah datanya dan data tersebut tetap terjaga kerahasiaanya sampai
dengan pengolahan data tersebut selasai dimuali sejak bulan mei- juni 2021
3. Apa tindakan pencegahan yang dilakukan untuk menjaga kerahasian data kesehatan
o Dokumen/berkas penelitian akan disimpan pada lokasi yang aman dan hanya dapat diakses oleh
petugas yang terlibat dalam penelitian
o √ Data dikomputer hanya diperuntukkan bagi petugas yang terlibat dalam penelitian dan dapat
diakses dengan menggunakan password dan akses pribadi
o Sebelum mengakses setiap informasi yang berkaitan dengan penelitian, petugas harus
menandatangani formulir pernyataan persetujuan untuk melindungi keamanan dan kerahasiaan
informasi kesehatan subjek
o Sebelum membuka berkas penelitian, petugas harus menandatangani persetujuan untuk menjaga
kerahasiaan dokumen
o Apabila memungkinkan, indentifikasi subjek penelitian dihapus (anonim) dari informasi yang
berhubungan dengan penelitian
o Lainnya, jelaskan
4. Isi formulir ini akan saya pertanggungjawabkan dan akan dilaksanakan sesuai dengan proposal/usulan
penelitian yang diajukan serta sesuai dengan prinsip etika penelitian.
KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU
Jl. KH. Ahmad Dahlan No.112, Pringsewu Barat, Kec. Pringsewu, Kabupaten Pringsewu, Lampung 35373
Email : komite_etik@umpri.ac.id
KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU
Jl. KH. Ahmad Dahlan No.112, Pringsewu Barat, Kec. Pringsewu, Kabupaten Pringsewu, Lampung 35373
Email : komite_etik@umpri.ac.id
INFORMASI
Hubungan Dukungan Suami Dengan Kunjungan Antenatal Care (ANC) Pada Ibu Hamil Di Wilayah Kerja
Puskesmas Rejosari Tahun 2021
Saya adalah Widaningsih Keperawatan yang berasal dari Universitas Muhammadiyah Pringsewu yang
sedang melakukan penelitian untuk menyelesaikan tugas akhir sebagai salah satu syarat menyelesaikan
jenjang pendidikan S.1 Ilmu Keperawatan mengundang Anda untuk berpartisipasi dalam penelitian ini,
keikutsertaan Anda dalam penelitian ini bersifat sukarela, jadi Anda dapat memutuskan untuk berpartisipasi
atau sebaliknya.
Tujuan Penelitian:
untuk mengetahui hubungan hubungan dukungan suami dengan kunjungan antenatal care (anc) pada ibu
hamil di wilayah kerja puskesmas rejosari
Tata Cara/Prosedur:
Proses dimana pengambilan dan pengolahan data dengan mnggunakan langkah –langkah:
1) Mengajukan surat permohonan menjadi responden dengan menjelaskan maksud dan tujuan
dilakukan penelitian.
Prosedur alternatif:
tidak ada
Kerahasiaan data:
Data yang sudah terkumpul kemudian penulis akan mengolah datanya dan data tersebut tetap
terjaga kerahasiaanya dan hanya bisa dibuka dengan penulis dan pembimbing dalam proses
bimbingan untuk pengolahan data
Perkiraan jumlah subjek yang akan diikut sertakan:
perkiraan subjek dalam penelitian ini 87 responden
Kesukarelaan:
selama penelitian berlangsung responden berhak mengundurkan diri atau ikut serta dalam penelitian ini
tanpa paksaan dari pihak manapun.
Periode Keikutsertaan Subjek:
Dalam penelitian ini akan berlangsung selama Mei- Juni 2021
Saya telah membaca atau memperoleh penjelasan, sepenuhnya menyadari, mengerti, dan memahami tentang
tujuan, manfaat, dan risiko yang mungkin timbul dalam penelitian, serta telah diberi kesempatan untuk
bertanya dan telah dijawab dengan memuaskan, juga sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dari keikut
sertaannya, maka saya setuju/tidak setuju*) ikut dalam penelitian ini, yang berjudul:
Saya dengan sukarela memilih untuk ikut serta dalam penelitian ini tanpa tekanan/paksaan siapapun. Saya
akan diberikan salinan lembar penjelasan dan formulir persetujuan yang telah saya tandatangani untuk arsip
saya.
Saya setuju:
Ya/Tidak*)
Nama Saksi:
Pengalaman Penelitian