PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

UPT PUSKESMAS BL. LIMBANGAN
Jl. Raya Limbangan Tengah No. 119 kecamatan Bl. Limbangan Kabupaten Garut
(Kode Pos : 44186) Telp. ( 0262 ) 2830514 E-mail limbangandtp@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No. : 440/ /PKM/ II /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

N a m a : Tn. Memed Suryana

Umur : 43 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : -
Alamat : Kp. Pasir 004 / 005 Ds. Bunisari
Kec. Malangbong Kab. Garut

Orang yang bersangkutan dinyatakan meninggal secara klinis pada hari Jumat,
Tanggal 05 Juni 2020 Pukul 20.00 WIB. Bertempat di UPT Puskesmas Limbangan Garut.
Demikian surat ini kami buat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bl Limbangan, 08 Juni 2020

Dokter Pemeriksa,

dr. Priventi Noor Asifa

Nip. 19881230 2019032 014