A.

Identitas
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien mengenai nama
perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan dan tempat pertemuan, topik
yang dibicarakan.
2. Umur dan No RM lihat dapat dilihat pada lembar RM

B. Alasan Masuk
Tanyakan kepada klien/keluarga:

1. Apa yang menyebabkan klien/keluarga membawa klien ke rumah sakit saat ini.
2. Apa yang sudah dilakukan keluarga guna mengatasi masalah tersebut.
3. Bagaimana hasilnya.

C. Faktor Predisposisi
1. Tanyakan pada klien/keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu?
Jika ya beri tanda √ pada kotak yang tersedia, jika jawabannya tidak maka beri tanda √ pada
kotak tidak

2. Apabila pada point 1 ya maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya apabila dia
dapat beradaptasi di masyarakat tanpa gejala-gejala ganguan jiwa maka beri tanda √ pada
kotak berhasil. Apabila dia dapat beradaptasi tetapi masih ada gejala-gejala sisa maka beri
tanda √ pada kotak kurang berhasil. Apabila tidak ada kemajuan atau gejala bertambah atau
menetap maka beri tanda √ pada kotak tidak berhasil. Tentukanlah masalah keperawatan yang
muncul, jika masalah keperawatan tersebut belum tercantum maka tuliskanlah pada titik-titik
yang tersedia. Lingkari nomor-nomor masalah keperawatan yang muncul.

3. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau
menyaksikan penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam
keluarga dan tindakan iagnose, beri tanda √ sesuai dengan penjelasan klien/keluarga apakah
klien sebagai pelaku dan atau korban dan atau saksi maka beri tanda √ pada kotak pertama, isi
usia saat kejadian pada kotak kedua. Jika klien pernah sebagai pelaku dan korban dan saksi (2
atau lebih) tuliskan pada penjelasan. Beri penjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian
yang dialami terkait no 1, 2, 3. Selanjutnya lingkari masalah keperawatan yang muncul,
tuliskan pada titik-titik bila masalah yang muncul tersebut belum tercantum.

4. Tanyakan pada klien/keluarga apakah ada anggota keluarga yang lain yang mengalami
gangguan jiwa. Beri tanda √ pada pilihan jawaban yang sesuai. Jika jawabannya ya,
 tanyakan bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga tersebut. Tanyakan pula
bagaimana gejalanya? (untuk mengetahui adakah kesamaan gejala dengan klien), Tanyakan
bagaimana riwayat pengobatan/perawatan dari anggota keluarganya yang mengalami
gangguan jiwa tersebut.

5. Tanyakan pada klien/keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan (kegagalan,

kehilangan/perpisahan/kematian, trauma selama tumbuh kembang) yang pernah dialami klien
pada masa lalu.

D. Faktor Presipitasi
Kejadian terakhir yang menyebabkan klien mengalami kekambuhan atau klien masuk RSJ

E. Fisik
Pengkajian fisik difokuskan pada sitem dan fungsi organ:

1. Ukur tanda-tanda vital: suhu, nadi, respirasi dan tekanan darah ( lihat SOP pengukuran tanda
– tanda vital)
2. Ukur tinggi dan berat badan ( lihat SOP pengukuran antropometri )
3. Tanyakan apakah ada keluhan secara fisik saat ini, beri tanda √ pada pilihan jawaban yang
sesuai. Jika jawabannya ya, kaji lebih lanjut serta jelaskan sesuai keluhan yang ada. Lingkari
nomor masalah keperawatan yang muncul, bila ada masalah keperawatan yang muncul namun
belum tertulis dalam pilihan jawaban yang ada maka tuliskan pada titik-titik yang tersedia.

F. Psikososial
1. Genogram
a. Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan klien
dan keluarga.
b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola
asuh.
c. Selanjutnya lingkari masalah keperawatan yang muncul, tuliskan pada titik-titik bila
masalah yang muncul tersebut belum tercantum.

2. Konsep diri
a. Gambaran diri
Tanyakan persepsi klien terhadap rubuhnya, bagian tubuh yang disukai maupun tidak
disukai

b. Identitas diri
 Tanyakan tentang status dan posisi klien sebelum dirawat, kepuasan klien terhadap status
dan posisinya (sekolah, tempat kerja, kelompok), kepuasan klien terhadap laki-laki atau
perempuan

c. Peran
Tanyakan tentang tugas/peran yang diemban klien dalan keluarga/masyarakat dan
kemampuan klien dalam melaksanakan tugas/perannya tersebut

d. Ideal diri
Tanyakan tentang harapan klien terhadap tubuh, posisi, status, tugas/peran dan
harapannya terhadap lingkungannya (keluarga, sekolah, tempat kerja, masyarakat).

e. Harga diri
Tanyakan hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi ke-4 item di atas
(a,b,c,d) dan penilaian orang lain terhadap diri dan kehidupannya.
f. Lingkari/tulis masalah keperawatan yang sesuai data yang ada

3. Hubungan Keluarga
a. Tanyakan kepada klien siapa orang yang berarti dalam hidupnya, tempat mengadu,
tempat bicara, minta bantuan ataupun sokongan
b. Tanyakan kepada klien kelompok/organisasi apa saja yang diikutinya dalam masyarakat
c. Tanyakan kepada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok di masyarakat
d. Lingkari masalah keperawatan yang muncul, bila belum tercantum tuliskan pada titik-
titik yang tersedia

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Tanyakan kepada klien tentang pandangan dan keyakinan akan gangguan jiwa sesuai
dengan norma budaya dan agama yang dianut serta pandangan masyarakat setempat
tentang gangguan jiwa

b. Kegiatan ibadah
Tanyakan kegiatan ibadah klien di rumah secara individu, kelompok dan pendapat
klien/keluarga tentang kegiatan ibadah

c. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan sesuai data yang ada

G. Status Mental
1. Penampilan
Beri tanda √ pada jawaban yang sesuai kondisi klien

a. Tidak rapi: jika dari ujung kaki sampai ujung rambut ada yang tidak rapi seperti, rambut
acak-acakan, kancing baju tidak terkunci, baju tidak diganti-ganti
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai: iagno pakaian dalam dipakai di luar baju
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya: jika pengguanaan pakaian tidak tepat (waktu,
identitas, situasi/kondisi)
d. Jelaskan hal-hal lain yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
e. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan sesuai data yang ada.

2. Pembicaraan
Beri tanda √ pada jawaban yang sesuai kondisi klien

a. Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien, apakah keras, pelan, gagap, membisu,
apatis atau lambat.
b. Bila pembicaraan meloncat-loncat/berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat lain
yang tidak ada kaitannya beri tanda√ pada kotak inkohern
c. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
d. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan sesuai data yang ada.

3. Aktivitas motorik
Data diperoleh melalui observasi
a. Lesu, yaitu suatu keadaan dimana klien tidak bergairah, malas-malasan
b. Tegang, yaitu keadaan dimana wajah klien terlihat seperti memikirkan sesuatu, ada
kerutan kulit wajah diatas alis
c. Gelisah, yaitu klien tidak tenang, mencemaskan sesuatu
d. Agitasi, merupakan gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan
e. Tik, gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol
f. Grimasen, gerakan otot muka yang yang berubah-ubah yang tidak dapat dikontrol klien
g. Tremor, Jari tangan atau lidah tampak gemetar saat klien merentangkan tangan ataupun
menjulurkan lidah
 h. Kompulsif, kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, sepertti berulang kali mencuci
tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan dan sebagainya
i. Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum.
j. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan sesuai data yang ada.

4. Alam perasaan
Data diperoleh melalui observasi perawat/keluarga

a. Sedih, putus asa, gembira berlebih sudah jelas

b. Ketakutan: obyek yang ditakuti sedah jelas
c. Khawatir: objek yang ditakuti belum jelas
d. Jelaskan kondisi pasien yang belum tercantum
e. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan sesuai data yang ada.

5. Afek
Data ini diperoleh melalui observasi keluarga/perawat
a. Datar: tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang menyenangkan atau
menyedihkan.
b. Tumpul: hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat
c. Labil : emosi yang cepat berubah-ubah
d. Tidak sesuai: emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
f. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan sesuai data yang ada

6. Interaksi selama wawancara

Data diperoleh melalui hasil wawancara perawat dengan klien/keluarganya

a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas

b. Kontak mata kurang : tidak mau menatap lawan bicara
c. Curiga : menunjukkan sikap tidak percaya terhadap oang lain
d. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
e. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data

7. Persepsi
a. Jenis-jenis halusinasi sudah jelas
b. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
c. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data
8. Isi pikir
Data didapat melalui wawancara

a. Obsesi : pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha menghilangkannya

b. Phobia : ketakutan yang patologis/tidak logis terhadap objek/situasi tertentu
c. Hipokondria : keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang sebenarnya
tidak ada
d. Depersonalisasi : perasaan klien yang asing tehadap diri sendiri, orang tau lingkungan
e. Ide yang terkait : keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi di lingkungannya yang
bermakna dan terkait pada dirinya
f. Pikiran magis : keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal yang
mustahil/di luar kemampuannya.

Waham:

a. Agama: Keyakinan klien terhadap suatu agama secara berlabihan dan diucapkan secara
berulang-ulang padahal tidak sesuai kenyataan
b. Somatik: Klien memiliki keyakinan tentang tubuhnya dan dikatakan berulang-ulang
namun tidak sesuai kenyataan
c. Kebesaran: klien memiliki keyakinan yang berlebihan terhadap kemampuannya yang
dismpaikan secara berulang-ulang nyang tidak sesuai kenyataan

d. Curiga: klien percaya ada orang/kelompok yang akan merugikan/mencederai dirinya

yang dismpaikan secara berulang-ulang dan tidak sesuai kenyataan
e. Nihilistik: Klien yankin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia/meninggal dinyatakan
secara berulang-ulang dan tidak sesuai kenyataan
f. Sisip pikir: klien yakin ada pikiran orang lain yang disisipkan dalam pikiran yang
dinyatakan berulang-ulang dan tidak sesuai dengan kenyataan
g. Siar pikir: klien yakin bahwa orang lain menghetahui apa yang dia pikirkan walaupun ia
tidak menyatakan kepada orang tersebutyang dinyatakan secara berulang dan tidak sesuai
kenyataan
h. Kontrol pikir: klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar
i. Jelaskan apa yang dikatakan klien pada saat wawancara
j. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data

9. Proses pikir
Data diperoleh perawat dari observasi saat wawancara dengan klien
 a. Sirkumstansial: pembicaraan yang berbelit-belit meskipun sampai juga pada tujuan
pembicaraan
b. Tangensial: pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan pembicaraan
c. Kehilangan asosiasi: pembicaraan tidak ada hubungannya antara kalimat satu dengan
kalimat lainnya, tapi klien tidak menyadarinya
d. Flight of ideas: pembicaraan yang meloncat-loncat dari 1 topik ke topik yang lain, masih
ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan
e. Blocking: pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa ada gangguan eksternal kemudian
dilanjutkan kembali
f. Pengulangan pembicaraaan (perseverasi): bicara yang diulang berkali-kali
g. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
h. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data

10. Tingkat kesadaran

Data mengenai bingung dan sedasi diperoleh melalui wawancara dan observasi, stupor
diperoleh melalui observasi, orientasi (tempat, waktu) diperoleh dengan wawancara
a. Bingung : tampak bingung dan kacau

b. Sedasi: mengatakan merasa melayang-layang antara sadar/tidak sadar

c. Stupor: gangguan motorik seperti ketakutan, gerakan yang diulang-ulang, anggota tubuh
klien dapat diletakkan dalam sikap yang canggung dan dipertahankan klien, tapi klien
mengerti semua yang terjadi di lingkungannya
d. Orientasi waktu, tempat, orang jelas
e. Jelaskan data obyektif dan subyektif yang terkait hal-hal di atas
f. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data

11. Memori
Data diperoleh melalui wawancara

a. Gangguan daya ingat jangka panjang : tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih
dari satu bulan.
b. Gangguan daya ingat jangka pendek : tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi dalam
minggu terakhir
c. Gangguan daya ingat saat ini : tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja terjadi
d. Konfabulasi : Pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan memasukkan cerita
yang tidak benar untuk menutupi gangguan daya ingatnya.
 e. Jelaskan sesuai data yang terkait
f. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Data diperoleh melalui wawancara
a. Mudah dialihkan : perhatian klien mudah berganti dari satu obyek ke obyek lain
b. Tidak mampu berkonsentrasi : klien selalu minta pertanyaan diulang/tidak dapat
menjelaskan kembali pembicaraan.
c. Tidak mampu berhitung : tidak dapat melakukan penambahan/pengurangan pada benda-
benda nyata.
d. Jelaskan sesuai data yang terkait.
e. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data

13. Kemampuan penilaian

a. Gangguan kemampuan penilaian ringan : dapat mengambil keputusan yang sederhana
dengan bantuan orang lain.
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna : tidak mampu mengambil keputusan
walaupun dibantu orang lain.
c. Jelaskan sesuai data yang terkait.
d. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data

14. Daya tilik diri

Data diperoleh melalui wawancara
a. Mengingkari penyakit yang diderita: tidak menyadari gejala penyakit,(perubahan fisik,
emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan
b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya: menyalahkan orang lain/lingkungan yang
menyebabkan kondisi yang dialami klien saat ini
c. Jelaskan dengan data yang terkait
d. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data

H. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan :
a. Makanan, keamanan, perawatan kesehatan, pakaian, transportasi, tempat tinggal, uang
sudah jelas.
b. Jelaskan dengan data yang terkait
c. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data
2. Kegiatan hidup sehari-hari :
a. Perawatan diri
Beri tanda √ pada pilihan yang tersedia sesuai keadaan klien.

BT : Bantuan total BM : Bantuan minimal

 Klien dalam mandi, kebersihan, BAK/BAB, ganti pakaian apakah dapat

melakukannya sendiri tanpa bantuan perawat atau memerlukan bantuan total.
 Jelaskan hal-hal yang muncul namun belum tercantum
b. Nutrisi
 Observasi dan tanyakan tentang : frekwensi, jumlah, variasi, macam (suka/tidak
suka), dan cara makan
c. Tidur
 Observasi dan tanyakan apakah ada kesulitan dalam tidur, beri tanda √ pada pilihan
jawaban yang sesuai kondisi klien
 Tanyakan dan observasi lama tidur klien dalam 24 jam
 Jelaskan hal-hal lain terkait pola tidur (apakah sulit dalam memulai tidur, apakah suka
terbangun ditengah tidur)

d. Jelaskan dengan data yang terkait

e. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data

3. Penggunaan obat
a. Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
 Penggunaan obat : frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara pemberian
 Reaksi obat
b. Jelaskan dengan data yang terkait
c. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data

4. Pemeliharaan Kesehatan
a. Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
 Apa, bagaimana, kapan dan kemana perawatan lanjutan
 Siapa saja iagno pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, institusi, dan lembaga
pelayanan kesehatan) dan cara penggunaannya.
b. Jelaskan dengan data yang terkait
c. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data

5. Aktivitas di dalam rumah

 a. Tanyakan kemampuan klien dalam :
 Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan
 Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel)
 Mencuci pakaian sendiri
 Mengatur biaya kebutuhan sehari-hari
b. Jelaskan dengan data yang terkait
c. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data

6. Aktivitas di luar rumah

a. Tanyakan kemampuan klien :
 Belanja untuk keperluan sehari-hari
 Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan berjalan kaki, menggunakan kendaraan
pribadi, kendaraan umum

 Aktivitas lain yang dilakukan di luar rumah (bayar listrik/telepon/air, kantor pos dan
bank
b. Jelaskan dengan data yang terkait
c. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data

I. Mekanisme Koping
Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Beri tanda √ pada kotak koping
yang dimiliki klien , baik adaptif maupun maldaptif.

J. Masalah Psikososial Dan Lingkungan

Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Pada tiap masalah yang dimiliki
klien beri uraian spesifik, singkat dan jelas.

K. Aspek Medik
Tuliskan diagnose klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat. Tuliskan obat-obatan
klien saat ini, baik obat fisik, psikofarmaka dan terapi lain.

L. Diagnosa Keperawatan
Tuliskan diagnose keperawatan yang muncul.