PENGKAJIAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PSIKOSOSIAL

Nama mhs/klp : Lusilawati/ 3b

Tgl/jam pengkajian : 11 Maret Tgl/jam MRS : .......................................
Sumber data : No. RM : ........................................
Metode : Ruangan/kelas : ........................................
Alat/bahan : No.kamar : ........................................
Diagnosa medis : Kecemasan

I. IDENTITAS
1. Nama :
Tn.J
2. Umur :
45 tahun
3. Jenis kelamin :
Laki-laki
4. Status :
Kawin
5. Agama :
Islam
6. Suku/bangsa :
Sunda
7. Bahasa :
Sunda
8. Pendidikan SD :
9. Pekerjaan :
Wiraswasta
10. Alamat dan no. telp :
Kp.Babakan RT 03 RW 11 Desa Ciadeg Kec. Cigombong Kab.Bogor
085880531454
11. Penanggung jawab : Ny.E / Istri
& hubgan dg klien

II. POLA PERSEPSI KESEHATAN ATAU PENANGANAN KESEHATAN

1. Keluhan utama :
Tn. J mengalami kecemasan.

2. Riwayat penyakit sekarang :

Tn. J mengatakan sering pusing, badan lemas, sudah diperiksa ke dokter dan dinyatakan Tn.J
terkena penyakit diabetes dengan kadar gula darahnya 560 mg/dl. Tn.J mengatakan setelah
mendengar itu, ia langsung kepikiran, cemas, dan takut penyakitnya tambah parah, karena
melihat dari riwayat orang tua nya terdahulu juga terkena penyakit diabetes sampai meninggal.

3. Lamanya keluhan
Keluhan cemas sekitar 1 bulan.

4. Faktor yang Memperberat

Gula darah Tn.J naik turun tidak stabil sehingga Tn.J makin cemas.

5. Upaya yang Dilakukan Untuk Mengatasi Keluhan

Keluarga Tn.J sering mengajak ngobrol Tn.J agar tidak terlalu cemas

6. Riwayat penyakit dahulu :

Tn.J memiliki riwayat penyakit Hipertensi
 7. Persepsi klien tentang status kesehatan dan kesejahteraan

8. Riwayat kesehatan keluarga :

Keluarga memiliki riwayat Diabetes.

9. Susunan keluarga (genogram) :

10. Riwayat alergi :

Tidak ada riwayat alergi

III. POLA NUTRISI DAN METABOLIK

1. Pola makan
Di rumah Di rumah sakit
Frekuensi : 3 x sehari Frekuensi : ..................................
Jenis : Nasi,lauk,sayur Jenis : ..................................
Porsi : 1/2 piring Porsi : ..................................
Pantangan : Makanan manis Diit khusus : ..................................
Makanan disukai : Gorengan
Nafsu makan di RS : ( ) normal ( ) bertambah ( ) berkurang
( ) mual ( ) muntah, .............. cc ( ) stomatitis
Kesulitan menelan : ( √ ) tidak ( ) ya
Gigi palsu : ( √ ) tidak ( ) ya
NG tube : ( √ ) tidak ( ) ya
(JIKA MAKAN-MINUM BIASA (TANPA NGT) SEJAUH MANA KEMAMPUANNYA
2. Pola minum
Di rumah Di rumah sakit
Frekuensi : 8 x sehari Frekuensi : ..................................
Jenis : air putih Jenis : ..................................
Jumlah : 8 gelas Jumlah : ..................................
Pantangan : minuman manis
Minuman disukai : air putih

IV. POLA ELIMINASI

1. Buang air besar
Di rumah Di rumah sakit
Frekuensi : 2 x sehari Frekuensi : ..................................
Konsistensi : Padat Konsistensi : ..................................
Warna : Kuning Warna : ( ) kuning
( ) bercampur darah
( ) lainnya, ..............
Masalah di RS : ( ) konstipasi ( ) diare ( ) inkontinen
Kolostomi : ( ) tidak ( ) ya
 2. Buang air kecil
Di rumah Di rumah sakit
Frekuensi : 8 x sehari Frekuensi : ..................................
Jumlah : 600 ml Jumlah : ..................................
Warna : Kuning jernih Warna : ..................................
Masalah di RS : ( ) disuria ( ) nokturia ( ) hematuria
( ) retensi ( ) inkontinen
Kateter : ( ) tidak ( ) ya, kateter ........................... produksi : .................. cc/hari

V. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Kemampuan perawatan diri
SMRS MRS
Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi 0
Berpakaian/berdandan 0
Eliminasi/toileting 0
Mobilitas di tempat tidur 0
Berpindah 0
Berjalan 0
Naik tangga 0
Berbelanja 0
Memasak 0
Pemeliharaan rumah 0

Skor 0 = mandiri 3 = dibantu orang lain & alat

1 = alat bantu 4 = tergantung/tidak mampu
2 = dibantu orang lain

Alat bantu : ( √ ) tidak ( ) kruk ( ) tongkat

( ) pispot disamping tempat tidur ( ) kursi roda

2. Kebersihan diri
Di rumah Gosok gigi : ........................
Mandi : 2 /hr /hr
Gosok gigi : 2 /hr Keramas : ....................
Keramas : 3 /mgg /mgg
Potong kuku : 1 /mgg Potong kuku : ....................
Di rumah sakit /mgg
Mandi : ........................
/hr

3. Aktivitas sehari-hari
Tn.J sehari-hari berjualan ban mobil keliling dari toko ke toko menggunakan mobil, Tn.J juga
menyetir mobil sendiri.

4. Rekreasi
Tn.J jika ada waktu luang sering berkumpul dengan keluarga dan makan bersama keluarga
besar.

5. Olahraga : ( √ ) tidak ( ) ya

VI. POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR

Di rumah Jumlah jam tidur : 7 jam
Waktu tidur : Siang : - Di rumah sakit
Malam : 22:00 – 5:00 Waktu tidur : Siang ..............-...............
 Malam ............-............... Jumlah jam tidur : .......................................
Masalah di RS : ( ) tidak ada ( ) terbangun dini ( ) mimpi buruk
( ) insomnia ( ) Lainnya, ..............................................................................

VII. POLA KOGNITIF DAN PERSEPTUAL

Berbicara : ( √ ) normal ( ) gagap ( ) bicara tak jelas
Bahasa sehari-hari : ( √ ) Indonesia ( ) Jawa ( ) lainnya, ....................................
Kemampuan membaca : (√) bisa ( ) tidak
Tingkat ansietas : ( ) ringan ( √ ) sedang ( ) berat ( ) panik
Sebab, ...................................................................................................
Kemampuan interaksi : ( ) sesuai ( ) tidak,....................................................................

Vertigo : ( ) tidak ( ) ya
Nyeri : ( ) tidak ( ) ya

Bila ya, P : .........................................................................................................................................

Q : .........................................................................................................................................
R : .........................................................................................................................................
S : .........................................................................................................................................
T : .........................................................................................................................................

VIII. POLA PERSEPSI DIRI / KONSEP DIRI

1. Body image/gambaran diri
( ) cacat fisik ( ) pernah operasi
( √ ) perubahan ukuran fisik ( ) proses patologi penyakit
( ) fungsi alat tubuh terganggu ( ) kegagalan fungsi tubuh
( ) keluhan karena kondisi tubuh ( ) gangguan struktur tubuh
( ) transplantasi alat tubuh ( ) menolak berkaca
( ) prosedur pengobatan yang mengubah fungsi alat tubuh
( ) perubahan fisiologis tumbuh kembang
Jelaskan : berat badan Tn.J menurun dan Tn.J sering berkaca dicermin melihat badannya yang
semakin kurus
Masalah keperawatan : Gangguan citra tubuh

2. Role/peran
( ) overload peran ( ) perubahan peran ( ) transisi peran karena sakit
( ) konflik peran ( ) keraguan peran
Jelaskan :
Masalah keperawatan :

3. Identity/identitas diri
( √ ) kurang percaya diri ( ) merasa kurang memiliki potensi
( ) merasa terkekang ( ) kurang mampu menentukan pilihan
( ) tidak mampu menerima perubahan ( ) menolak menjadi tua
Jelaskan : Tn.J merasa kurang percaya diri karena badannya semakin hari semakin kurus
Masalah keperawatan : ketidakefektipan koping

4. Self esteem/harga diri

( ) mengkritik diri sendiri dan orang lain ( √ ) rasa bersalah
( ) merasa jadi orang penting ( ) menyangkal kepuasan diri
( ) menunda tugas ( ) polarisasi pandangan hidup
( ) merusak diri ( ) mencemooh diri
( ) menyangkal kemampuan pribadi ( ) mengecilkan diri
 ( ) keluhan fisik ( ) menyalahgunakan zat
Jelaskan : Tn.J merasa bersalah karena sebelumnya pola hidupnya tidak sehat, sering minum
dan makan yang manis.
Masalah keperawatan : ketidakefektipan koping

5. Self ideal/ideal diri

( ) masa depan suram ( ) tidak ingin berusaha
( ) terserah pada nasib ( ) tidak memiliki cita-cita
( ) merasa tidak memiliki kemampuan ( √ ) merasa tidak berdaya
( ) tidak memiliki harapan ( ) enggan membicarakan masa depan
Jelaskan : Tn.J mengatakan setelah ia sakit diabetes sering merasa pusing dan banyak pekerjaan
yang tidak dapat diselesaikan.
Masalah keperawatan : ansietas

IX. POLA PERAN DAN HUBUNGAN

Pekerjaan : Wiraswasta
Kualitas bekerja : Baik
Hubungan dengan orang lain : Tn.J bersosialisasi baik dengan orang-orang sekitar
Sistem pendukung : ( √ ) pasangan ( ) tetangga/teman ( ) tidak ada
( ) lainnya,......................................................................................
Masalah keluarga mengenai perawatan di RS : ...................................................................................

X. POLA SEKSUALITAS / REPRODUKSI

Menstruasi terakhir : -
Masalah menstruasi : -
Pap smear terakhir : -
Pemeriksaan payudara/testis sendiri tiap bulan : ( ) ya ( ) tidak
Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit : -

XI. POLA KOPING / TOLERANSI STRESS

1. Masalah utama selama MRS (penyakit, biaya, perawatan diri)
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
2. Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnya
a. Tahap Denial/Penolakan
( ) penolakan terhadap situasi ( ) merasa tertekan
( ) tidak percaya pada orang lain ( ) wawasan sempit
Jelaskan : ..................................................................................................................................

..................................................................................................................................
Masalah keperawatan : .............................................................................................................
b. Tahap Anger/Marah
( ) marah pada diri sendiri ( ) meningkatnya kesadaran klien pada
( ) marah pada orang lain realita
Jelaskan : .................................................................................................................................

..................................................................................................................................
Masalah keperawatan : .............................................................................................................
3. Kemampuan adaptasi
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

XII. POLA NILAI / KEPERCAYAAN

 Agama : Islam
Pelaksanaan ibadah : Tn.J selalu melaksanakan ibadah sholat 5 waktu
Pantangan agama : ( √ ) tidak ( ) ya, ............................................................
Meminta kunjungan rohaniawan : ( √ ) tidak ( ) ya

XIII. PENGKAJIAN PERSISTEM (Review of System)

1. Tanda-Tanda Vital
a. Suhu : 36,5°C lokasi : aksila
b. Nadi : 100 /menit irama : ...................... pulsasi : ......................
c. Tekanan darah : 150/90 mmHg lokasi : ......................
d. Frekuensi nafas : 10 /menit irama :
e. Tinggi badan : 165 cm
f. Berat badan : SMRS 63 kg MRS .................... kg

2. Sistem Pernafasan (Breath)

Bentuk dada simetris, pergerakan pernapasan simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak
tampak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada takipnea, tidak ada otot bantu napas. Pada saat
dilakukan perkusi didapatkan bunyi sonor. Pada saat dilakukan auskultasi di seluruh lapang
paru suara paru-paru vesikuler. RR = 20 x/ menit, SPO2 97%

3. Sistem Kardiovaskuler (Blood)

TD = 150/90 mmHg, nadi = 100x/menit, nadi cepat.

4. Sistem Persarafan (Brain)

5. Sistem Perkemihan (Bladder)

Klien sering BAK terutama saat malam hari, warna air kencingnya kuning jernih.

6. Sistem Pencernaan (Bowel)

Bentuk bibir simetris, mukosa bibir kering, bentuk abdomen datar dengan bising usus
10x/menit.

7. Sistem Muskuloskeletal (Bone)

 Ekstremitas Atas
Bntuk simetris antara kanan dan kiri, jumlah jari lengkap, tonus otot baik terbukti klien
dapat menahan gaya gravitasi yang dilakukan Ketika menilai kekuatann otot.
 Ekstremitas Bawah
Bentuk simetris antara kanan dan kiri, jumlah jari lengkap, pergerakan aktif melawan
gravitasi dan sedikit tahanan.

8. Sistem Integumen
Kulit klien terlihat berwarna sawo matang, sedikit kering, ada luka yang lama sembuh.

9. Sistem Penginderaan
Mata
Mata simetris kanan dan kiri, penglihatan sedikit buram jika membaca jarak jauh tidak bisa.

Hidung
Hidung simetris, tidak ada nyeri pasa saat ditekan.

Telinga
 Telinga simetris, bersih.

10. Sistem Reproduksi Dan Genetalia

Tidak diperiksa
XIV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
2. Photo
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
3. Lain-lain
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

XV. TERAPI
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................

Sukabumi, .....................
Mahasiswa

(Lusilawati)
 ANALISA DATA

Nama klien : Tn.J Ruangan/kamar : ..............................................

Umur : 45 tahun No. RM : ..............................................

No. Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem)

DS :
Klien mengatakan sakit
kepala, tidak nafsu makan,
1.
lemas, khawatir karena
penyakitnya dan takut
meninggal. Ansietas

DO :
Klien tampak gelisah, sulit
konsentrasi

DS :
Klien mengatakan
badannya kurus karena
mengalami penurunan
2. berat badan yang drastis Perubahan pada berat badan Gangguan citra tubuh

DO :
Klien tampak kurus

DS :
Klien mengatakan selama
sakit tidak bekerja dan ada
beberapa kebutuhan tidak
3. terpenuhi. Ketidakefektifan koping

DO :
Klien tampak kurang
konsentrasi
 PRIORITAS MASALAH

Nama klien : Tn.J Ruangan/kamar : ..............................................

Umur : 45 tahun No. RM : ..............................................

No. Masalah Keperawatan Tanggal Paraf

Ditemukan Teratasi (Nama Perawat)
1. Ansietas 11 Maret 2022 Lusi
 RENCANA KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1. Ansietas Tindakan pada klien :
1. Kaji tanda dan gejala ansietas dan
kemampuan klien dalam mengurangi
ansietas.
2. Jelaskan proses terjadinya ansietas.
3. Latih cara mengatasi ansietas.
a) Tarik nafas dalam
b) Distraksi : bercakap-cakap hal
positif, dll
c) Hipnotis lima jari yang fokus pada
hal positif
1) Jempol dan telunjuk
disatukan, dan bayangkan
saat badan sehat.
2) Jempol dan jari tengah
disatukan, dan bayangkan
orang yang peduli dan
sayang pada saudara.
3) Jempol dan jari manis
disatukan, dan bayangkan
saat saudara mendapat
pujian dan prestasi.
4) Jempol dan kelingking
disatukan, dan bayangkan
tempat yang paling saudara
sukai.
d) Kegiatan spiritual
4. Bantu klien untuk melakukan latihan
sesuai dengan jadwal kegiatan.
 Tindakan pada keluarga :
1. Kaji masalah yang dirasakan keluarga
dalam merawat klien yang mengalami
ansietas.
2. Jelaskan pengertian, penyebab, tanda dan
gejala, dan proses terjadinya ansietas serta
mengambil keputusan merawat klien.
3. Latih keluarga cara merawat dan
membimbing klien mengatasi ansietas
sesuai dengan arahan keperawatan yang
telah diberikan kepada klien.
4. Latih keluarga menciptakan suasana
keluarga dan lingkungan yang mendukung
perawatan ansietas klien.
5. Diskusikan tanda dan gejala ansietas yang
memerlukan rujukan segera serta
menganjurkan follow up ke fasilitas
pelayanan kesehatan secara teratur.

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

Waktu Waktu Catatan Perkembangan

No. Tindakan TT TT
Tgl/jam Tgl/jam (SOAP)
1. 11 Maret Lusi 12 Maret S : Klien mengatakan cemasnya sudah berkurang Lusi
2022 / 1. Mengkaji tanda dan gejala ansietas dan 2022 /
14.00 WIB kemampuan klien dalam mengurangi ansietas. 14.00
2. Menjelaska proses terjadinya ansietas. WIB O : Klien tampak lebih tenang
3. Melatih cara mengatasi ansietas.
a) Tarik nafas dalam
b) Distraksi : bercakap-cakap hal positif, A : Masalah teratasi sebagian
dll
c) Hipnotis lima jari yang fokus pada hal
positif P : Intervensi dilanjutkan
1) Jempol dan telunjuk disatukan,
dan bayangkan saat badan sehat.
 2) Jempol dan jari tengah
disatukan, dan bayangkan orang
yang peduli dan sayang pada
saudara.
3) Jempol dan jari manis disatukan,
dan bayangkan saat saudara
mendapat pujian dan prestasi.
4) Jempol dan kelingking
disatukan, dan bayangkan
tempat yang paling saudara
sukai.
d) Kegiatan spiritual
4. Membantu klien untuk melakukan latihan
sesuai dengan jadwal kegiatan.