ASUHAN KEPERAWATAN

KASUS
1. Kasus
An. K usia 10 hari di ruang NICU dilakukan pengkajian sekunder dari medical record
pada tanggal 23 Agustus 2017 didapatkan data sebagai berikut : An. K, jenis kelamin
perempuan, tanggal lahir 13 Agustus 2017, anak ke dua dari dua bersaudara. Nama ibu
Ny.AD, usia 32 tahun, nama ayah Tn.D usia 40 tahun. Riwayat kelahiran bayi, An.K
dilahirkan dengan usia gestasi 33 minggu, APGAR score lahir 7-8. Berat Bayi Lahir 1400
gr, panjang badan 49 cm, lingkar kepala 33 cm, lingkar dada 31 cm. riwayat ibu kandung
bayi G2P2A0, lahir dengan spontan di bidan sekitar rumah di Depok.
Pengkajian fisik pada bayi, reflex moro ada, menggenggam, menghisap, dan menelan.
Tonus atau aktivitas tenang, menangis lemah, fontanel anterior menonjol, sutura sagitalis
tepat, gambaran wajah simetris, molding caput succedaneum, mata bersih, telinga dan
palatum normal, abdomen lunak, lingkar perut bayi 30 cm. Thoraks simetris, retraksi dada
mengembang, klavikula normal. Fungsi paru, suara nafas sama kanan dan kiri. Suara
nafas terdengar di semua paru, suara nafas sekresi, respirasi cuping hidung. Jantung
normal sinus rytm. Pada ekstremitas semua gerakan ekstremitas, nadi perifer, brakial
kanan kiri, femoral kanan kiri kuat, umbilicus normal, jumlah pembuluh darah dua.
Pengkajian sekunder pada An.K, mempunyai diagnose medis BBLR, menurut
keluarga ibu klien semasa kehamilan bekerja dan mengalami kelelahan, selama
kehamilan tidak ada keluhan, dan ibu memeriksakan kehamilan 1 bulan 1 kali.

PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN PERINATOLOGI

A. DATA DASAR
1. IDENTITAS PASIEN DAN KELUARGA
a. Nama Pasien : An.K
b. Tanggal lahir : 13 Agustus 2017
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Nama Ayah : Tn.D
e. Nama Ibu : Ny.AD
f. Suku bangsa : Sunda
g. Agama : Islam
h. Pendidikan ayah/ibu : SMA
i. Pekerjaan ayah/ibu : Pegawai Swasta
j. Usia ayah/ibu :Tn.D 40 Thn, Ny.AD 32 Thn
k. Alamat : Depok

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat kesehatan saat ini
1). Alasan masuk rumah sakit :
 Bayi masuk dengan kondisi lemas, menangis lemah, pernafasan cepat, dan
akral dingin.
2). Keluhan utama (saat pengkajian, uraikan secara PQRST)
Bayi diantar ke rumah sakit dengan keadaan pucat, lemas, menangis
lemah, bibir kering, dan akral dingin.

b. Riwayat social
1) Hubungan orang tua dan bayi
Ibu : menyentuh, memeluk, berbicara, kontak suara, memanggil nama.
Ayah : menyentuh, , berbicara, kontak suara, memanggil nama.
2) Orang terdekat yang dapat dihubungi : Ibu dan Ayah klien.

c. Riwayat kehamilan dan kelahiran

1) Selama kehamilan
 HPHT : 11 Desember 2016
 Riwayat ANC : Teratur, frekuensi sebulan
 Tempat ANC : Bidan terdekat
 Kenaikan BB selama hamil : Kg
 Komplikasi kehamilan : Tidak ada
 Golongan darah Ibu :O
 Riwayat kehamilan : Direncanakan
 Riwayat persalinan yang lalu : Tidak ada

2) Saat kelahiran
 Penolong : Bidan
 Tempat : Rumah Bersalin
 Cara melahirkan : Pervaginan
 Presentasi : Kepala

3) Setelah kelahiran
 Usaha nafas : Dengan bantuan
 APGAR score : Menit pertama 7, Menit kelima 8
 Resusitasi : Tidak ada
 Trauma lahir : Tidak ada

3. POLA KEBIASAAN PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI

a. Pola Nutrisi : Jenis makanan (ASI)
b. Pola cairan dan elektrolit : ASI
c. Pola eliminasi :
- BAK : Urine pertama tanggal 13 Agustus 2017, jam 16.00 jumlah 10 cc,
warna kuning jernih.
 - BAB : Keluarnya feses tanggal 13 Agustus 2017, jam 20.00, jumlah 10 cc,
warna hijau.
d. Pola tidur : Baik
e. Pola Hygene tubuh : Bayi tampak bersih
f. Pola aktivitas : aktivitas tenang, menangis lemah.

4. PEMERIKSAAN FISIK UMUM

a. Reflek :
 Moro : Ada
 Menghisap : lemah
 Menggenggam : lemah
 Rooting : kuat/lemah/tdk ada
 Babinski : + (normal)
 Tonick neck : Ada/tdk ada

b. Tonus aktivitas
Letargi, menangis lemah, skor APGAR : 5

c. Keadaan Umum
Kesadaran : Apatis

5. PEMERIKSAAN FISIK KHUSUS

a. Kulit
 Warna : Pucat, jaundice
 Sianosis : Seluruh tubuh
 Tanda lahir : Ada
 Kemerahan (rash) : Tidak ada
 Turgor kulit : Tidak elastic (>3 detik), edema,
molding.
 Suhu kulit : 36,5 C
b. Kepala/Leher
 Lingkar kepala : 33 cm
 Fontanel anterior : Menonjol
 Sutura sagitalis : Tepat
 Gambaran wajah : Simetris
 Kaput susedanum : Ada
 Cefal hematom : Ada
c. Mata
 Kebersihan : bersih
 Sclera : ikterik
d. Telinga : simetris
e. Hidung : nafas cuping hidung
 f. Mulut
 Mukosa mulut : kering
g. Thoraks dan paru-paru
 Bentuk : simetris
 Lingkar dada : 31 cm
 Down score : 5 (distress nafas sedang)

Nilai 0 1 2
Frekuensi nafas <60 x m 60-80 x/m >80 x/m
Retraksi Tidak ada Retraksi ringan Retraksi berat
Sianosis Tidak ada Hilang dgn O2 Menetap dgnO2
Air entry Kiri-kanan Menurun Tdk terdengar
merintih Tidak ada Teerdengar Terdengar tanpa
dgn stetoskop stetoskop

 Suara /nafas : kanan kiri sama

 Pernafasan : alat bantu
h. Jantung
 Frekuensi denyut nadi : 103 x/m, lemah, teratur
 Waktu pengisian kapiler : <3
 Bunyi jantung : S1/S2
i. Abdomen
 Lingkar perut : 25 cm
 Lunak
 Bising usus : 5 x/m
j. Umbilicus
 Belum puput
 Kering
k. Genitalia
Perempuan normal tidak terdapat kelainan.
l. Anus : anus paten
m. Ektremitas
 Gerakan : bebas
 Ekstremitas atas : normal
 Ekstremitas bawah : normal
n. Spina/ tulang belakang : normal

6. TEST DIAGNOSTIK
a. Hasil Laboratorium
Tanggal pemeriksaan : 24 Agustus 2017
 No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1. Hb 10,2 g/dL 12,5-20,5 g/ dL
2. Ht 4% 39-63 %
3. Ht 4% 39-63 %
4. Eritrosit 4,1 juta / µL 3,6-6,2 juta / µL
5. Eritrosit 4,1 juta /µ L 3,6-6,2 juta /µL
6. Leukosit 13960/ µL 5.000 – 16.000 /µL
7. Leukosit 13960/ µL 5.000 – 16.000 /µL
8. Trombosit 204000/ µL 150000-400000/µL
9. IT Ratio 0,09 ≤0,1
Bilirubin total 7,90 mg/µL <1.5 mg/µL
CRP Semi Kuantitatif 6 mg/µL
Albumin 2.1 g/µL

b. Pemeriksaan diagnostic : Tidak ada

B. ANALISIS DATA
No. Data Masalah Etiologi
1. Data subjektif: Hipotermia Peningkatan area
Data objektif : permukaan tubuh
- BB lahir 1400 gr. terhadap rasio berat
- Bayi tampak pucat, lemah badan
-Suhu lingkungan dgn incubator
- konjungtiva anemis
- mukosa bibir kering
- suhu 36,5 C
- terdapat cutis marmorata
2. Data Subjektif : Ikterik Neonatus Kesulitan transisi
Data objektif : kehidupan
- Sklera ikterik ekstrauterin
- kulit jaundice
- hasil laboratorium : bilirubin
total 7,90 mg/dL
3. Data Subjektif: Ketidakefektifan Imaturitas
Data objektif : pola nafas neurologis
- menangis lemah
- fontanel anterior menonjol
- suara nafas sekresi
- respirasi cuping hidung
- retraksi dada mengembang
- bayi terpasang CPAP
- Nadi perifer teraba lemah
4. Data objektif : Resiko infeksi
- terdapat luka di hidung akibat
pemakaian CPAP
- Hasil laboratorium : CRP semi
kuantitatif 6 mg/dL.
 Leukosit 13960/µL
5. - reflex menelan dan menghisap Ketidakefektifan Prematuritas
lemah pola makan bayi
- konjungtiva anemis
- menangis lemah
- frekuensi nafas 30x/m
6. -Reflek menelan dan menghisap Ketidakseimbangan Factor biologis
lemah nutrisi : kurang dari
- Konjungtiva anemis kebutuhan tubuh
- BB 1,4 kg, PB 49 cm

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola nafas b.d imaturitas neurologis
2. Hipotermia b.d peningkatan area permukaan tubuh terhadap rasio BB
3. Ikterik Neonatus b.d kesulitan transisi kehidupan ekstrauterin.
4. Ketidakseimbangan Nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh.
5. Resiko infeksi
Hari/ Perencanaan
Dx. Keperawatan
Tgl Tujuan Intervensi
Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan 1. monitor pernafasan
nafas b.d imunitas tindakan a. monitor kecepatan, irama,
neurologis keperawatan selama kedalaman dan kesulitan
….x 24 jam bernafas
diharapkan b. catat pergerakan dada
ketidakefektifan ketidaksimetrisan,
pola nafas klien penggunaan otot-otot bantu
dapat berkurang, nafas
dengan kriteria c. monitor suara nafas
hasil : tambahan seperti ngorok
1. status pernafasan atau mengi.
ditingkatkan pada : d. monitor secara ketat
a. frekuensi pasien-pasien yang beresiko
pernafasan dari 3 tinggi mengalamai
(deviasi sedang dari gangguan respirasi
kisaran normal) (misalnya bayi baru lahir,
ditingkatkan ke 4 pasien denga ventilasi
(deviasi ringan dari mekanik)
kisaran normal)
b. irama pernafasan 2. monitor tanda-tanda vital
dari 3 (deviasi a. monitor tekanan darah,
sedang dari kisaran nadi, suhu, dan status
normal) pernafasan.
ditingkatkan ke 4 b. monitor dan laporkan
(deviasi ringan dari tanda dan gejala hipotermia
kisaran normal) dan hipetermia
c. saturasi oksigen c. monitor keberadaan dan
kualitas nadi.
dari 3 (deviasi d. monitor suara paru-paru
sedang dari kisaran e. monitor warna kulit, suhu
normal) dan kelembaban
ditingkatkan ke 5
(tidak ada deviasi 3. oksigen terapi :
dari kisaran normal) a. bersihkan mulut, hidung,
d. pernafasan dan secret trakea
cuping hidung dari b. pertahankan jalan nafas
3 (cukup) yang paten.
ditingkatkan ke 5 c. atur peralatan oksigenasi
(tidak ada) d. monitor aliran oksigen
e. demam dari 4 observasi adanya tanda-
(ringan) tanda distress respirasi
ditingkatkan ke 5 seperti retraksi, takipneu,
(tidak ada) apneu, sianosis.

2. organisasi
(pengelolaan) bayi
premature,
ditingkatkan pada :
a. warna kulit dari 3
(cukup terganggu)
ditingkatkan ke 5
(tidak terganggu)