SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (Orang Tua/Wali) :

Orang Tua dari :
(Nama Wisudawan/wati)
NIM :
Prodi :
Alamat :

Mengizinkan/Tidak Mengizinkan*) kepada anak saya untuk mengikuti Kegiatan

Wisuda Pascasarjana dan Sarjana Periode II Tahun Akademik 2021/2022 pada Hari
Selasa, 15 Maret 2022 secara tatap muka. Saya bersedia akan selalu mengingatkan
anak saya untuk tetap menjalankan protokol kesehatan sesuai aturan dalam rangka
pencegahan penularan COVID-19.

Demikian surat izin ini saya buat dengan rasa tanggung jawab, agar dipergunakan
sebagaimana mestinya.

......, ..... Maret 2022

Yang Menyatakan

.................................................

Catatan :
*)coret yang tidak perlu