FR-APL-01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir :

NIK (Nomer Induk :

Kependudukan)

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/
Perusahaan :

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan
pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi Judul : Memprogram Mesin NC/CNC

(KKNI/Okupasi/Klaster)*
Nomor : 29100 8211 07
Tujuan Asesmen : √Sertifikasi  Sertifikasi Ulang

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

1
*Coret yang tidak perlu

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

2
 Daftar Unit Kompetensi:
Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. LOG.OO01.002.01 Menerapkan prinsip-prinsip K3 dilingkungan kerja SKKNI
2. LOG.OO01.003.01 Menerapkan prosedur-prosedur mutu SKKNI
3. LOG.OO02.005.01 Mengukur dengan menggunakan Alat Ukur SKKNI
4. LOG.OO07.005.01 Bekerja dengan Mesin Umum SKKNI
5. LOG.OO07.015.01 Mengeset Mesin dan Program Mesin NC/CNC (Dasar) SKKNI
6. LOG.OO07.016.01 Mengeset dan Mengedit Program Mesin/Proses NC/CNC SKKNI
7. LOG.OO07.017.01 Memprogram Mesin NC/CNC (Dasar) SKKNI
8. LOG.OO07.027.01 Mengoperasikan Mesin NC/CNC (Dasar) SKKNI

9. LOG.OO09.002.01 Membaca Gambar Teknik SKKNI

10. LOG.OO18.001.01 Menggunakan Perkakas Tangan SKKNI

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :

Ada
No. Bukti Persyaratan Tidak Tidak ada
Memenuhi
memenuhi
syarat
syarat
1.

2.

3.

4.

5.

b. Bukti kompetensi yang relevan :

Lampiran Bukti*
No. Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup Ada Tidak
ada
1.

2.

3.

4.

*diisi oleh LSP

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018
3
Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon, Nama

maka pemohon:
Diterima / Tidak diterima *) sebagai peserta Tanda tangan/
sertifikasi Tanggal
* coret yang tidak sesuai

Catatan : Staf Administrasi LSP :

Nama a.n EKO BUDI DARMAWAN
NIK LSP

Tanda tangan/
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

4