KOP Lembaga

Alamat : Jl..... Rt.../.. Desa....... Kec. Kab Hp.......

Nomor : /I/2022 .............. , 5 Januari 2022

Sifat : Penting
Lampiran : 1 Bendel
Hal : Usulan Penerima Bantuan Insentif Dana Hibah
Pengajar Pendidikan Keagamaan Kabupaten Tegal
Tahun 2022

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kab. Tegal
Di Tempat

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Bersama ini mengusulkan Penerima Bantuan Insentif Pengajar Pendidikan

Keagamaan/Ustadz-Ustadzah Madrasah Diniyah Takmiliyah tahun 2022 yang
sudah Kami Verifikasi dan Validasi sebagai berikut:

Jumlah Usulan Ket

Jumlah
No Lembaga Ustadz
Total
Lk Pr
1 MDT ....

Dengan lampiran sebagi berikut :

a. Daftar Ustadz/Ustadzah
b. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (E-KTP)
c. Surat Keterangan Aktif Mengajar
d. SK sebagai Ustadz/Ustadzah
e. Surat Pernyataan
f. Foto Kopi Rekening
g. Foto Copy NPWP
h. Jadwal mengajar dan Foto Kopi Absensi kehadiran mengajar tahun 2021
i. Foto Copy Ijin Operasional Lembaga MDT

Demikian, usulan ini kami buat sebagai bagian dari persyaratan Bantuan
Insentif Dana Hibah Ustadz Ustadzah/Pengajar Pendidikan Keagamaan
Kabupaten Tegal Tahun 2022

Kepala MDT

.....................................
 DAFTAR USTADZ/USTADZAH
USULAN PENERIMA BANTUAN INSENTIF PENGAJAR PENDIDIKAN KEAGAMAAN
DANA HIBAH KABUPATEN TEGAL TAHUN 2022
Nama MDT :
NSDT :
Alamat : Jl. Rt. Rw ......

No Nama Temp.Tgl.Lahir NIK Alamat Lengkap Rt,Rw Desa(sesuai KTP)

1 Tegal, 01/02/2000
2
3
4
5

........., 5 Januari 2022

Kepala MDT

....................................
 KOP MDT
Alamat : Jl..... Rt.../.. Desa....... Kec. Kab Hp.......

SURAT KETERANGAN AKTIF MENGAJAR

Nomor : II/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Madarasah Diniyah Takmiliyah Ula
............................. Kecamatan ............. Kabupaten Tegal menerangkan :

Nama :
Tempat /tanggal lahir :
Pendidikan Terakhir :
Jabatan : Ustadz
Alamat lengkap :

Adalah benar-benar aktif melaksanakan tugas dan Mengajar di Madrasah Diniyah

Takmiliyah Ula ............................. Kecamatan ..... Kabupaten Tegal, dari
Tanggal ............................... sampai dengan sekarang.

Demikian surat keterangan ini untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

.......... , 5 Januari 2022

Kepala Madrasah

Stempl

...................................
 SURAT PERNYATAAN
CALON PENERIMA BANTUAN INSENTIF PENGAJAR KEAGAMAAN ISLAM
TAHUN 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Lembaga : MDT ...
Jabatan : Ustadz
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Saya benar-benar aktif melaksanakan tugas sebagai ustadz/ustadzah pada
lembaga tersebut di atas;
2. Saya bersedia dan memenuhi syarat untuk menerima Bantuan Insentif Pengajar
Keagamaan Islam Tahun 2022;
3. Saya tidak akan mengundurkan diri dari tugas mengajar pada lembaga tersebut di
atas khususnya selama menerima bantuan Insentif Pengajar Keagamaan 2022;
Apabila di kemudian hari, atas pernyataan saya ini terdapat hal yang tidak
benar atau mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia dituntut
penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

........, 5 Januari 2022

Mengetahui Yang menyatakan

Kepala MDT
Materai 10.000

....................................... ....................................
 Urutan Proposal
1. Surat Usulan (tanggal awal januaari 2022)
2. Daftar Ustadz/Ustadzah

3. Foto Kopi KTP a.n ....

4. Surat Keterangan Aktif mengajar a.n ....
5. SK Ustadz a.n ....
6. Surat Pernyataan a.n ....
7. Foto Kopi Rekening BTN bagi yang punya *)
8. Foto Kopi NPWP (jika ada)
9. Jadwal pelajaran
10. Foto Kopi Absensi kehadiran Ustadz tahun 2021

11. Foto Kopi KTP a.n ....

12. Surat Keterangan Aktif mengajar a.n ....
13. SK Ustadz a.n ....
14. Surat Pernyataan a.n ....
15. Foto Kopi rekening BTN bagi yang punya *)
16. Foto Kopi NPWP (jika ada)
17. Jadwal pelajaran
18. Foto Kopi Absensi kehadiran Ustadz tahun 2021

19. Foto Kopi KTP a.n ....

20. Surat Keterangan Aktif mengajar a.n ....
21. SK Ustadz a.n ....
22. Surat Pernyataan a.n ....
23. Foto Kopi Rekening BTN bagi yang punya *)
24. Foto Kopi NPWP (jika ada)
25. Jadwal pelajaran
26. Foto Kopi Absensi kehadiran Ustadz tahun 2021

Dan seterusnya

Lampiran terahir
SKIJOP MDT

Keterangan :
1. *) Bagi yang belum mempunyai Rekening, Tidak diperkenankan
untuk membuat rekening sendiri.
2. Proposal/usulan dimasukan dalam snelhecter plastik warna
HIJAU rangkap 3 (tiga)