BERITA ACARA

NOMOR:

TENTANG
UJI PUBLIK DAFTAR PEMILIH SEMENTARA (DPS)
KELURAHAN/LEMBANG……KECAMATAN
PADA PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI TORAJA UTARA
TAHUN 2020

Pada hari ini ……….tanggal ………bulan ……. tahun Dua Ribu dua
puluh, bertempat di……………………….Panitia Pemungutan Suara
Kelurahan/Lembang………………..….,Kecamatan………….….telah
melaksanakan Uji Publik Daftar Pemilih Sementara (DPS) Pemilihan Bupati dan
Wakil Bupati Toraja Utara Tahun 2020, dengan rincian sebagai berikut:

Daftar Pemilih Sementara

Perempua Jumlah TPS
Laki-Laki Jumlah
n

Dalam pelaksanaan Uji Publik Daftar Pemilih Sementara Pemilihan

Bupati dan Wakil Bupati Toraja Utara tahun 2020, setiap masukan/tanggapan
masyarakat dicatat kedalam formulir Model A.1.A-KWK sebagaimana terlampir
dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 3 (tiga) rangkap dan

ditandatangani oleh Ketua dan Anggota Panitia Pemungutan Suara
Kelurahan/Lembang……….,masing-masing rangkap disampaikan kepada:

1. 1 (satu) rangkap untuk KPU Kabupaten Toraja Utara;

2. 1 (satu) rangkap untuk Panitia Pemilihan Pemilihan Kecamatan;
3. 1 (satu) rangkap untuk arsip Panitia Pemungutan Suara.

PANITI PEMUNGUTAN SUARA KELURAHAN/LEMBANG ……….

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. Ketua

2. Anggota

3. Anggota