INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : Tn. R
RuangRawat : Ruang Hemodialisa
No DiagnosaKeperawatan Tujuan (KriteriaHasil) Intervensi Rasional

1 Pola napas tidak efektif Setelah di lakukan 4. Indikasi Faktor Penyebab 1. Dengan mengidentifikasikan faktor
berhubungan dengan tindakan keperawatan penyebab kita dapat mengambil
Penurunan PH, retensi selama 1 x 4 jam, maka tindakan yang tepat.
cairan, respon asidosis diharapkan pasien sudah
metabolik tidak sesak dan Pasien 5. Kaji kualitas, frekuensi, dan 2. Dengan mengkaji kualitas, frekuensi,
mampu mempertahankan
kedalaman pernapasan, serta dan kedalaman pernapasan kita dapat
fungsi paru secara
normal dengan Kriteria melaporkan setiap perubahan yang mengetahui sejauh mana perubahan
Hasil irama; terjadi. kondisi pasien.
1. frekuensi, dan 6. Baringkan Pasien dalam posisi 3. Penurunan diafragma dapat
kedalaman pernapasan yang nyaman, dalam posisi duduk memperluas daerah dada sehingga
berada pada batas dengan kepala tempat tidur di ekspansi paru bisa maksimal.
normal tinggikan 60-90o
2. pada pemeriksaan,
7. Observasi tanda-tanda vital 4. Peningkatan frekuensi napas dan
dan bunyi napas dapat
terdengar jelas. takikardi merupakan indikasi adanya
3. Tanda-tanda vital penurunan fungsi paru
dalam rentang normal, 8. Kolaborasi dengan tim medis
TD :120-150/80-90 untuk pemberian O2 Nasal kanul 3 5. Pemberian O2 dapat menurunkan
mmHg, N : 60-100 lpm beban pernapasan dan mencegah
x/mnt, RR : 16-24 terjadinya sianosis akibat hipoksia.

45
x/menit,S;36,5-37,5 °C
No DiagnosaKeperawatan Tujuan (KriteriaHasil) Intervensi Rasional

2 Hipervolemia Setelah di lakukan 1. Observasi adanya peningkatan 1. Curiga gagal kongestif/kelebihan

berhubungan dengan tindakan keperawatan edema ekstremitas dan ukur tanda- volume cairan dan mengetahui
penurunan volume urine, selama 1 x 4 jam, maka tanda vital keadaan klien.
retensi cairan dan natrium, diharapkan tidak terjadi 2. Ukur intake dan output 2. Penurunan curah jantung,
penurunan GFR kelebihan volume cairan mengakibatkan gangguan perfusi
sistemik dengan criteria ginjal, retensi natrium/air, dan
hasil: penurunan urine output.
1) Edema ekstremitas 3. Timbang berat badan. 3. Perubahan tiba-tiba dari berat badan
berkurang menjadi menunjukkan gangguan
derajat I keseimbangan cairan.
kedalamannya 3 cm 4. Anjurkan pasien untuk membatasi 4. Menjaga agar keseimbangan antara
dengn waktu mengkonsumsi cairannya. intake dan output karena dapat
kembali 3 detik mengakibatkan gangguan perfusi
2) Piting edema 5. Kolaborasi dalam perencanaan ginjal
berkurang menjadi tindakan HD pasien 5. Membantu menormalkan kembali
derajat I keseimbangan cairan dan elektrolit
kedalamannya 3 cm dalam tubuh
dengn waktu
kembali 3 detik
3) Intake sesuai dengan
produksi urine
(Balance)

46
INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Tn. R
RuangRawat : Ruang Hemodialisa
No DiagnosaKeperawatan Tujuan (KriteriaHasil) Intervensi Rasional

3 Gangguan integritas kulit Setelah di lakukan 1. Observasi kulit dari kemerahan, 1. Menandakan adanya
berhubungan dengan tindakan keperawatan kerusakan vesikuler dan turgor. gangguan sirkulasi pada area
gangguan kelebihan selama 1 x 4 jam tersebut.
volume cairan diharapkan tidak terjadi 2. Pantau masukan cairan dan hidrasi 2. Adanya hidrasi berlebihan
kerusakan integritas kulit kulit. yang mempengaruhi sirkulasi
dengan Kriteria Evaluasi: dan integritas jaringan.
1) Kulit tidak kering 3. Inspeksi area edema. 3. Mengidentifkasi secara dini
2) Hiperpigmentasi terjadinya edema dan
berkurang kerusakan jaringan.
4. Jaga kulit tetap bersih dan lembab. 4. Kulit yang kering dan bersih
menurunkan iritasi dermal
dan resiko kerusakan kulit.
5. Anjurkan klien untuk
mempertahankan kuku tetap bersih 5. Menurunkan dan
dan pendek. menghindari resiko cedera
dermal akibat garukan kuku.

47
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
 Diagnosa Keperawatan Hari/Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi

Pola napas tidak efektif Senin 1. Mengindikasi Faktor Penyebab Pukul 18.00 WIB
berhubungan dengan Penurunan 11 November 2019 2. Membaringkan Pasien dalam posisi S : Pasien Mengatakan : “Napas saya
PH, retensi cairan, respon Pukul yang nyaman, dalam posisi duduk masih sesak kadang-kadang”
asidosis metabolik 1. 18.00 WIB dengan kepala tempat tidur di tinggikan O :
2. 18.30 WIB 60-90o  Pasien tampak sesak kadang-
3. 19.00 WIB 3. Berkolaborasi dengan tim medis untuk kadang
4. 20.00 WIB pemberian O2 nasal kanul 3 lpm  Pasien berbaring dengan posisi
4. Mengobservasi tanda-tanda vital setengah duduk
 Pasien memakai O2 nasal kanul
3 liter/menit
 Hasil TTV :
TD : 130/90 mmHg
N : 88 x/m
RR : 22 x/m
S : 36,5
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : lanjutkan Intervensi. 1,3,4

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

 Diagnosa Keperawatan
Hipervolemia berhubungan
dengan penurunan volume
urine, retensi cairan dan Pukul
natrium, penurunan GFR
Hari/Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi
Senin 1. Menganjurkan klien untuk tirah baring Pukul 19.00 WIB
11 November 2019 pada saat edema masih terjadi S : Pasien mengatakan “kaki saya masih
2. Mengukur intake selama dilakukan bengkak tetapi sudah sedikit berkurang"
1. 18.00 WIB HD O:
2. 19.00 WIB 3. Berkolaborasi dalam tindakan dialisis - Edema ekstremitas (+) pada
3. 19.30 WIB 4. Menganjurkan untuk membatasi ekstremitas bawah dengan pitting
4. 20.00 WIB cairan edema derajat I dengan kedalaman 2
5. 21.00 WIB 5. Mengobservasi adanya edema pada mm dan waktu kembali 2 detik.
ekstremitas atas dan bawah pada Hasil TTV :
tangan dan kaki sebelah kiri dan perut Intra HD:
asites dengan ukuran 136 cm Suhu/T : 36,9oC
Nadi/HR : 78 x/menit
Pernapasan/RR :26 x/menit
Tekanan Darah/BP :121/72 mmHg
Minum: 500 cc
Post HD :
Suhu/T : 37oC
Nadi/HR : 90 x/menit
RR : 26 x/menit
BP : 130/90 mmHg
BB post HD : 60 kg
UF removed : 4 L
Kt/V 1,3
A : Masalah teratasi sebagian
49
P : Lanjutkan Intervensi. 1,3,4,5
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
 DiagnosaKeperawatan Hari/Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi

Gangguan integritas kulit Senin Pukul 20.00 WIB

11 November 2019 1. Memantau masukan cairan dan S : Pasien mengatakan “gatalnya sudah
berhubungan dengan gangguan hidrasi kulit
Pukul berkurang”
kelebihan volume cairan. 1. 18.00 WIB 2. Menginspeksi area edema O:
2. 19.00 WIB 3. Menjaga kulit tetap bersih dan - Turgor kulit tidak elastis
3. 20.00 WIB lembab - Kulit tampak kering.
4. 22.00 WIB 4. Menganjurkan klien untuk - Edema di ekstremitas bawah di kaki
5. 22.15 WIB mempertahankan kuku tetap bersih dextra dan sinistra berkurang.
dan pendek A : Masalah Teratasi Sebagian
5. Mengobservasi kulit dari kemerahan, P : Lanjutkan Intervensi. 1,2,3,4
kerusakan vesikuler dan turgor .

50