Form Directly Observed Procedural Skill (DOPS)

Evaluator: ________________________________ Tanggal: ________________________________

Nama Mahasiswa: ___________________________
Masalah Pasien / Dx medis:
Setting: ○ Bangsal Anak ○ Bangsal Maternitas ○ Bangsal Medikal Bedah ○ UGD
○ ICU ○ PICU ○ ICCU ○ Keluarga ○ Bangsal Jiwa ○ Gerontik
Pasien: Usia: _______ Jenis kelamin: __________ ○ Baru ○ Follow up
Tingkat ketergantungan: ○ Rendah ○ Moderate ○ Tinggi
Focus: ___________________________________________________________________________

Komponen Nilai
1. Mendemonstrasikan pemahaman tentang indikasi, anatomi yang relevan, dan prosedur teknik .............
2. Mendapatkan inform consent ..............
3. Mendemonstrasikan persiapan pre-prosedur yang sesuai ..............

4. Memberikan analgesia yang sesuai atau sedasi yang aman (○ tidak diobservasi) ..............

5. Kemampuan teknik ..............

6. Teknik aseptik ..............

7. Mencari bantuan saat diperlukan ..............

8. Manajemen sesudah prosedur .............
9. Kemampuan komunikasi .............
10. Mempertimbangkan kondisi pasien/profesionalisme .............
11. Kemampuan secara umum dalam menjalankan prosedur .............
RATA-RATA NILAI .............

Keterangan nilai
< 55 55 – 59 60 – 64 65 - 69 70 - 74 > 75
E D BC B AB A
Waktu pelaksanaan DOPS: Observasi: ____menit Memberi feedback:____menit
Komentar:
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
____________________________________ _______________________________________
Tandatangan ko-Ners Tanda tangan evaluator