CEK LIST NORUM

UNIT IGD
NO KETERANGAN YES NO
1 DIBERI LABEL OBAT NORUM
2 DIPISAHKAN DENGAN OBAT YANG MEMPUNYAI NAMA OBAT RUPA YANG SAMA
3 DITEMPATKAN SESUAI DENGAN ABJAD DAN BENTUK SEDIAANYA
4 DIBERI STIKER HIGH ALERT PADA KOTAK OBAT NORUM

CEK LIST OBAT EMERGENSY

UNIT IGD
NO KETERANGAN YES NO
1 DITEMPATKAN PADA TROLEY EMERGENSY
2 TERDAPAT DAFTAR NAMA OBAT DAN JUMLAH OBAT PADA KOTAK EMERGENSY
3 OBAT EMERGENSY SUDAH SESUAI DENGAN YANG TERTERA DI DAFTAR OBAT EMERGENSY
4 DIPASTIKAN ISI OBAT EMERGENSY TERISI PENUH
5 TERDAPAT KARTU STOK PENGELUARAN OBAT EMERGENSY
6 DILAKUKAN MONITORING OLEH PETUGAS IFRS SETIAP BULANYA

CEK LIST OBAT ELEKTROLIT KONSENTRAT

UNIT OK
NO KETERANGAN YES NO
1 DITEMPATKAN PADA TROLEY OBAT HIGH ALERT
2 DIBERI LABEL "WASPADA CEK ULANG" PADA SETIAP KEMASAN
3 DIPISAHKAN DENGAN OBAT LAINYA
4 DISEDIAKAN DALAM JUMLAH TERBATAS
5 TERDAPAT DAFTAR OBAT DAN JUMLAH OBAT ELEKTROLIT
6 OBAT ELEKTROLIT KONSENTRAT TERSEDIA SESUAI DAFTAR YANG TERTERA
7 DISEGEL DAN DIKUNCI
8 MONITORING OBAT DILAKUKAN OLEH PETUGAS IFRS SETIAP BULANYA

CEK LIST NORUM

PADA UNIT KABER
NO KETERANGAN YES NO
1 DIBERI LABEL OBAT NORUM
2 DIPISAHKAN DENGAN OBAT YANG MEMPUNYAI NAMA OBAT RUPA YANG SAMA
3 DITEMPATKAN SESUAI DENGAN ABJAD DAN BENTUK SEDIAANYA
4 DIBERI STIKER HIGH ALERT PADA KOTAK OBAT NORUM

CEK LIST NORUM

PADA UNIT NEONATUS
NO KETERANGAN YES NO
1 DIBERI LABEL OBAT NORUM
2 DIPISAHKAN DENGAN OBAT YANG MEMPUNYAI NAMA OBAT RUPA YANG SAMA
3 DITEMPATKAN SESUAI DENGAN ABJAD DAN BENTUK SEDIAANYA
4 DIBERI STIKER HIGH ALERT PADA KOTAK OBAT NORUM

CEK LIST NORUM

PADA UNIT RAWAT INAP
NO KETERANGAN YES NO
1 DIBERI LABEL OBAT NORUM
2 DIPISAHKAN DENGAN OBAT YANG MEMPUNYAI NAMA OBAT RUPA YANG SAMA
3 DITEMPATKAN SESUAI DENGAN ABJAD DAN BENTUK SEDIAANYA
4 DIBERI STIKER HIGH ALERT PADA KOTAK OBAT NORUM

CEK LIST NORUM

PADA UNIT HCU
NO KETERANGAN YES NO
1 DIBERI LABEL OBAT NORUM
2 DIPISAHKAN DENGAN OBAT YANG MEMPUNYAI NAMA OBAT RUPA YANG SAMA
3 DITEMPATKAN SESUAI DENGAN ABJAD DAN BENTUK SEDIAANYA
4 DIBERI STIKER HIGH ALERT PADA KOTAK OBAT NORUM

CEK LIST NORUM

PADA UNIT OK
NO KETERANGAN YES NO
1 DIBERI LABEL OBAT NORUM
2 DIPISAHKAN DENGAN OBAT YANG MEMPUNYAI NAMA OBAT RUPA YANG SAMA
3 DITEMPATKAN SESUAI DENGAN ABJAD DAN BENTUK SEDIAANYA
4 DIBERI STIKER HIGH ALERT PADA KOTAK OBAT NORUM

CEK LIST OBAT EMERGENSY

UNIT RAWAT INAP
NO KETERANGAN YES NO
1 DITEMPATKAN PADA TROLEY EMERGENSY
2 TERDAPAT DAFTAR NAMA OBAT DAN JUMLAH OBAT PADA KOTAK EMERGENSY
3 OBAT EMERGENSY SUDAH SESUAI DENGAN YANG TERTERA DI DAFTAR OBAT EMERGENSY
4 DIPASTIKAN ISI OBAT EMERGENSY TERISI PENUH
5 TERDAPAT KARTU STOK PENGELUARAN OBAT EMERGENSY
6 DILAKUKAN MONITORING OLEH PETUGAS IFRS SETIAP BULANYA

CEK LIST OBAT ELEKTROLIT KONSENTRAT

UNIT KABER
NO KETERANGAN YES NO
1 DITEMPATKAN PADA TROLEY OBAT HIGH ALERT
2 DIBERI LABEL "WASPADA CEK ULANG" PADA SETIAP KEMASAN
3 DIPISAHKAN DENGAN OBAT LAINYA
4 DISEDIAKAN DALAM JUMLAH TERBATAS
5 TERDAPAT DAFTAR OBAT DAN JUMLAH OBAT ELEKTROLIT
6 OBAT ELEKTROLIT KONSENTRAT TERSEDIA SESUAI DAFTAR YANG TERTERA
7 DISEGEL DAN DIKUNCI
8 MONITORING OBAT DILAKUKAN OLEH PETUGAS IFRS SETIAP BULANYA

CEK LIST OBAT ELEKTROLIT KONSENTRAT

UNIT HCU
NO KETERANGAN YES NO
1 DITEMPATKAN PADA TROLEY OBAT HIGH ALERT
2 DIBERI LABEL "WASPADA CEK ULANG" PADA SETIAP KEMASAN
3 DIPISAHKAN DENGAN OBAT LAINYA
4 DISEDIAKAN DALAM JUMLAH TERBATAS
5 TERDAPAT DAFTAR OBAT DAN JUMLAH OBAT ELEKTROLIT
6 OBAT ELEKTROLIT KONSENTRAT TERSEDIA SESUAI DAFTAR YANG TERTERA
7 DISEGEL DAN DIKUNCI
8 MONITORING OBAT DILAKUKAN OLEH PETUGAS IFRS SETIAP BULANYA

CEK LIST OBAT EMERGENSY

UNIT HCU
NO KETERANGAN YES NO
1 DITEMPATKAN PADA TROLEY EMERGENSY
2 TERDAPAT DAFTAR NAMA OBAT DAN JUMLAH OBAT PADA KOTAK EMERGENSY
3 OBAT EMERGENSY SUDAH SESUAI DENGAN YANG TERTERA DI DAFTAR OBAT EMERGENSY
4 DIPASTIKAN ISI OBAT EMERGENSY TERISI PENUH
5 TERDAPAT KARTU STOK PENGELUARAN OBAT EMERGENSY
6 DILAKUKAN MONITORING OLEH PETUGAS IFRS SETIAP BULANYA

CEK LIST OBAT EMERGENSY

UNIT KABER
NO KETERANGAN YES NO
1 DITEMPATKAN PADA TROLEY EMERGENSY
2 TERDAPAT DAFTAR NAMA OBAT DAN JUMLAH OBAT PADA KOTAK EMERGENSY
3 OBAT EMERGENSY SUDAH SESUAI DENGAN YANG TERTERA DI DAFTAR OBAT EMERGENSY
4 DIPASTIKAN ISI OBAT EMERGENSY TERISI PENUH
5 TERDAPAT KARTU STOK PENGELUARAN OBAT EMERGENSY
6 DILAKUKAN MONITORING OLEH PETUGAS IFRS SETIAP BULANYA

CEK LIST OBAT EMERGENSY

UNIT NEONATUS
NO KETERANGAN YES NO
1 DITEMPATKAN PADA TROLEY EMERGENSY
2 TERDAPAT DAFTAR NAMA OBAT DAN JUMLAH OBAT PADA KOTAK EMERGENSY
3 OBAT EMERGENSY SUDAH SESUAI DENGAN YANG TERTERA DI DAFTAR OBAT EMERGENSY
4 DIPASTIKAN ISI OBAT EMERGENSY TERISI PENUH
5 TERDAPAT KARTU STOK PENGELUARAN OBAT EMERGENSY
6 DILAKUKAN MONITORING OLEH PETUGAS IFRS SETIAP BULANYA
 CEK LIST OBAT EMERGENSY
UNIT OK
NO KETERANGAN YES NO
1 DITEMPATKAN PADA TROLEY EMERGENSY
2 TERDAPAT DAFTAR NAMA OBAT DAN JUMLAH OBAT PADA KOTAK EMERGENSY
3 OBAT EMERGENSY SUDAH SESUAI DENGAN YANG TERTERA DI DAFTAR OBAT EMERGENSY
4 DIPASTIKAN ISI OBAT EMERGENSY TERISI PENUH
5 TERDAPAT KARTU STOK PENGELUARAN OBAT EMERGENSY
6 DILAKUKAN MONITORING OLEH PETUGAS IFRS SETIAP BULANYA
TTD/NAMA

TTD/NAMA

TTD/NAMA

TTD/NAMA

TTD/NAMA

TTD/NAMA

TTD/NAMA

TTD/NAMA
TTD/NAMA

TTD/NAMA

TTD/NAMA

TTD/NAMA

TTD/NAMA

TTD/NAMA
TTD/NAMA
 AUDIT PENGELOLAAN BULAN MARET 2016

CEK LIST TELAAH OBAT OBAT

NO KETERANGAN YES
1 PERSYARATAN ADMINISTRATIF
A. NAMA, TANGGAL LAHIR, JENIS KELAMIN, BB, TB
B. NAMA DOKTER, SIP, ALAMAT DAN PARAF DOKTER
C. TANGGAL RESEP
D. RUANGAN/ UNIT ASAL RESEP
2 PERSYARATAN FARMASETIK
A. NAMA OBAT, BENTUK DAN KEKUATAN SEDIAAN
B. DOSIS DAN JUMLAH OBAT
C. STABILITAS
D. ATURAN DAN CARA PENGGUNAAN OBAT
3 PERSYARATAN KLINIS
A. TEPAT INDIKASI, DOSIS DAN WAKTU PENGGUNAAN OBAT
B. DUPLIKASI PENGGUNAAN
C. ALERGI DAN REAKSI OBAT YANG DI INGINKAN
D. KONTRA INDIKASI
E. INTERAKSI OBAT
4 TELAAH OBAT
A. BENAR INDIKASI
B. BENAR OBAT
C. BENAR DOSIS
D.BENAR WAKTU PEMBERIAAN
E. BENAR CARA PEMBERIAN
NO TTD/NAMA
 AUDIT PENGELOLAAN BULAN JUNI 2016
CEK LIST TELAAH OBAT OBAT

NO KETERANGAN YES NO TTD/NAMA

1 PERSYARATAN ADMINISTRATIF
A. NAMA, TANGGAL LAHIR, JENIS KELAMIN, BB, TB
B. NAMA DOKTER, SIP, ALAMAT DAN PARAF DOKTER
C. TANGGAL RESEP
D. RUANGAN/ UNIT ASAL RESEP
2 PERSYARATAN FARMASETIK
A. NAMA OBAT, BENTUK DAN KEKUATAN SEDIAAN
B. DOSIS DAN JUMLAH OBAT
C. STABILITAS
D. ATURAN DAN CARA PENGGUNAAN OBAT
3 PERSYARATAN KLINIS
A. TEPAT INDIKASI, DOSIS DAN WAKTU PENGGUNAAN OBAT
B. DUPLIKASI PENGGUNAAN
C. ALERGI DAN REAKSI OBAT YANG DI INGINKAN
D. KONTRA INDIKASI
E. INTERAKSI OBAT
4 TELAAH OBAT
A. BENAR INDIKASI
B. BENAR OBAT
C. BENAR DOSIS
D.BENAR WAKTU PEMBERIAAN
E. BENAR CARA PEMBERIAN
 AUDIT PENGELOLAAN BULAN SEPTEMBER 2016
CEK LIST TELAAH OBAT OBAT

NO KETERANGAN YES NO TTD/NAMA

1 PERSYARATAN ADMINISTRATIF
A. NAMA, TANGGAL LAHIR, JENIS KELAMIN, BB, TB
B. NAMA DOKTER, SIP, ALAMAT DAN PARAF DOKTER
C. TANGGAL RESEP
D. RUANGAN/ UNIT ASAL RESEP
2 PERSYARATAN FARMASETIK
A. NAMA OBAT, BENTUK DAN KEKUATAN SEDIAAN
B. DOSIS DAN JUMLAH OBAT
C. STABILITAS
D. ATURAN DAN CARA PENGGUNAAN OBAT
3 PERSYARATAN KLINIS
A. TEPAT INDIKASI, DOSIS DAN WAKTU PENGGUNAAN OBAT
B. DUPLIKASI PENGGUNAAN
C. ALERGI DAN REAKSI OBAT YANG DI INGINKAN
D. KONTRA INDIKASI
E. INTERAKSI OBAT
4 TELAAH OBAT
A. BENAR INDIKASI
B. BENAR OBAT
C. BENAR DOSIS
D.BENAR WAKTU PEMBERIAAN
E. BENAR CARA PEMBERIAN
 AUDIT PENGELOLAAN BULAN DESEMBER 2016
CEK LIST TELAAH OBAT OBAT

NO KETERANGAN YES NO TTD/NAMA

1 PERSYARATAN ADMINISTRATIF
A. NAMA, TANGGAL LAHIR, JENIS KELAMIN, BB, TB
B. NAMA DOKTER, SIP, ALAMAT DAN PARAF DOKTER
C. TANGGAL RESEP
D. RUANGAN/ UNIT ASAL RESEP
2 PERSYARATAN FARMASETIK
A. NAMA OBAT, BENTUK DAN KEKUATAN SEDIAAN
B. DOSIS DAN JUMLAH OBAT
C. STABILITAS
D. ATURAN DAN CARA PENGGUNAAN OBAT
3 PERSYARATAN KLINIS
A. TEPAT INDIKASI, DOSIS DAN WAKTU PENGGUNAAN OBAT
B. DUPLIKASI PENGGUNAAN
C. ALERGI DAN REAKSI OBAT YANG DI INGINKAN
D. KONTRA INDIKASI
E. INTERAKSI OBAT
4 TELAAH OBAT
A. BENAR INDIKASI
B. BENAR OBAT
C. BENAR DOSIS
D.BENAR WAKTU PEMBERIAAN
E. BENAR CARA PEMBERIAN
 AUDIT PENGELOLAAN BULAN MARET 2017
CEK LIST TELAAH OBAT OBAT

NO KETERANGAN YES NO TTD/NAMA

1 PERSYARATAN ADMINISTRATIF
A. NAMA, TANGGAL LAHIR, JENIS KELAMIN, BB, TB
B. NAMA DOKTER, SIP, ALAMAT DAN PARAF DOKTER
C. TANGGAL RESEP
D. RUANGAN/ UNIT ASAL RESEP
2 PERSYARATAN FARMASETIK
A. NAMA OBAT, BENTUK DAN KEKUATAN SEDIAAN
B. DOSIS DAN JUMLAH OBAT
C. STABILITAS
D. ATURAN DAN CARA PENGGUNAAN OBAT
3 PERSYARATAN KLINIS
A. TEPAT INDIKASI, DOSIS DAN WAKTU PENGGUNAAN OBAT
B. DUPLIKASI PENGGUNAAN
C. ALERGI DAN REAKSI OBAT YANG DI INGINKAN
D. KONTRA INDIKASI
E. INTERAKSI OBAT
4 TELAAH OBAT
A. BENAR INDIKASI
B. BENAR OBAT
C. BENAR DOSIS
D.BENAR WAKTU PEMBERIAAN
E. BENAR CARA PEMBERIAN
 AUDIT PENGELOLAAN BULAN JUNI 2017
CEK LIST TELAAH OBAT OBAT

NO KETERANGAN YES NO TTD/NAMA

1 PERSYARATAN ADMINISTRATIF
A. NAMA, TANGGAL LAHIR, JENIS KELAMIN, BB, TB
B. NAMA DOKTER, SIP, ALAMAT DAN PARAF DOKTER
C. TANGGAL RESEP
D. RUANGAN/ UNIT ASAL RESEP
2 PERSYARATAN FARMASETIK
A. NAMA OBAT, BENTUK DAN KEKUATAN SEDIAAN
B. DOSIS DAN JUMLAH OBAT
C. STABILITAS
D. ATURAN DAN CARA PENGGUNAAN OBAT
3 PERSYARATAN KLINIS
A. TEPAT INDIKASI, DOSIS DAN WAKTU PENGGUNAAN OBAT
B. DUPLIKASI PENGGUNAAN
C. ALERGI DAN REAKSI OBAT YANG DI INGINKAN
D. KONTRA INDIKASI
E. INTERAKSI OBAT
4 TELAAH OBAT
A. BENAR INDIKASI
B. BENAR OBAT
C. BENAR DOSIS
D.BENAR WAKTU PEMBERIAAN
E. BENAR CARA PEMBERIAN