FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANG

Nama Mahasiswa : Suwindri

Tempat Praktek : RSUP Mohammad Hoesin
Tanggal Praktek : 18 Oktober 2021
Pengkajian Dilakukan Tanggal : 23 Oktober 2021jam 10.00 WIB

a. Identitas Klien
Nama : Tn.M No RM :
0001225339
Usia : 43 tahun Tgl Masuk : 11/10/2021
23.30
Jenis : Tgl Pengkajian : 22 Oktober
2021
Kelamin : laki-laki Sumber Informasi : Keluarga
Alamat : jln.Mataram Palembang Keluarga Terdekat : Istri
No Telepon : 0858-3881-2875 status : Menikah
Status : Menikah Alamat :Jln.Mataram
Plg
Agama : Agama No Telepon :
085838812875
Suku : Sumatera Pendidikan : SD
Pekerjaan : Usaha bengkel Pekerjaan :Ibu rumah
tangga
Lama : 7 tahun Bekerja :-

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama (saat masuk RS)
Luka bakar api
b. Keluhan utama (saat pengkajian)
Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan luka bakar karena api. Pasien masuk
pada malam hari.
 Pada saat dikaji pasien mengatakan nyeri pada luka di bagian punggung
belakang, nyeri dan terasa pedih
c. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Keluarga pasien mengatakan pasien terkena api saaat sedang bekerja dan
mengenai seluruh tubuh pasien . Keluarga pasien mengatakan pasien sering
merasa kesakitan pada area yang terkena luka bakar.
d. Riwayat Kesehatan Terdahulu
1. Penyakit yang pernah dialami:
a. Kecelakaan : Tidak ada
b. Operasi (jenis dan waktu): Tidak ada
c. Penyakit (kronis dan akut) : Tidak ada
d. Terakhir masuk RS : Tidak ada

2. Alergi (obat, makanan, plester, dsb)

Tidak ada

3. Imunisasi (tambahan; flu, pneumonia, tetanus, dll)

Tidak ada

4. Kebisasaan
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
a. Merokok : Tidak ada
b. Kopi : 3 hari sekali 1 gelas 1 tahun
c. Alkohol : Tidak ada
5. Obat-obatan yang digunakan
Jenis Lamanya Dosis
- - -
- - -

3. Riwayat Keluarga
Pasien dan keluarga mengatakan tidak ada keluarga yang pernah mengalami
luka bakar seperti yang dialami pasien. Dalam keluarga hanya pasien yg
mengalami luka bakar.
4. Catatan Penanganan Kasus (Dimulai saat pasien di rawat di ruang rawat sampai
pengambilan kasus kelolaan)
 Pasien sudah terpasang kateter
Pasien sudah terpasang cvc
Pasien sudah dibalut luka ( perban )

5. Pengkajian Keperawatan (12 Domain NANDA)

Intruksi: Beri tanda cek () pada istilah yang tepat/ sesuai dengan data-data di
bawah ini. Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom
data tambahan bila perlu.

1. Peningkatan Kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan:
Keluarga pasien mengatakan agar luka yang dialami pasien cepat
penyembuhannya . Maka nutrisi dan cairan harus terpenuhi dengan baik. Pasien
makan dengan teratur dan minum sesuai kebutuhan.
Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan
2. Nutrisi
a. Mulut
Trismus ( ✓ ), Halitosis ( )
Bibir: lembab( ), pucat( ✓ ),sianosis( ),labio/palatoskizis( ),
stomatitis()
Gusi: normal ( ✓ ), plak putih( ), lesi( )
Gigi: Normal( ✓ ), Ompong( ), Caries( ), Jumlah gigi: -
Lidah: bersih ( ✓ ), kotor/ putih ( ), jamur ( )
b. Leher
Kaku Kuduk ( ) Simetris( ✓ ), Benjolan ( ) Tonsil ( )
Kelenjar Tiroid : normal ( ✓ ), pembesaran ( )
Tenggorokan : kesulitan menelan ( ✓ )

Kebutuhan Nutrisi dan Cairan

BB sebelum sakit: 80 kg BB sakit: 75 kg
Program Diit RS :
Makanan yang disukai: Ayam
 Selera makan: kadang baik kadang tidak berselera
Alat makan yang digunakan: piring sendok dan gelas
Pola makan( x/ hari): 3 x/hari
Porsi makan yang dihabiskan: 80% dari kebutuhan
Pola Minum : 7-8 gelas/hari) jenis air minum: Air putih / air mineral
Intake Makanan : cukup
Intake Cairan :Cukup
c. Abdomen
Inspeksi : Bentuk: simetris( ✓ ), tidak simetris( ), kembung( ),
asites(),
Palpasi : massa ( ), nyeri ( ✓ )
Kuadran I : Nyeri karena Luka bakar
Kuadran II : Nyeri karena Luka bakar
Kuadran III : Nyeri karena Luka bakar
Kuadran IV : Nyeri karena Luka bakar
Auskultasi : bising usus - x/mnt
Perkusi : Timpani ( - ), redup ( - )
BAB : warna bagus Frekuensi 1 x/hari
Konsisitensi: padat lendir ( - ), darah ( - ), ampas ( - )
Konstipasi ( - )
Data Tambahan :
Pasien mengatakan kadang BAB 2 hari sekali kadang 1 hari sekali, dengan
konsistensi padat dan toileting pasien di bantu oleh keluarga
Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan
3. Eliminasi dan Pertukaran
a. BAK: normal
b. Warna: kuning jernih
c. Konsistensi:
d. Frekuensi: 5-6 x/ hari
e. Urine Output : 700 cc
f. Penggunaan Kateter: menggunakan kateter
g. Vesika Urinaria: Tidak membesar dan tidak ada nyeri
 h. Gangguan; Anuaria ( - ), Oliguria ( - ), Retensi Uria ( - ), nokturia ( - ),
Inkontinensia Urin ( - ), Poliuria ( - ), Dysuria ( - )

Jalan nafas: Sputum ( - ), warna sputum ( - ) konsisitensi: -

Batuk ( - ) frekuensi: -
Dada
Bentuk: Simetris ( - ), Barrel chest/dada tong ( - ), pigeon chest/dada burung ( -
) benjolan ( - )
Paru-paru:
Inspeksi: RR 20 x/ min,
Palpasi: Normal ( ✓ ), ekspansi pernafasan( - ), taktil fremitus( - )
Perkusi: Normal/ Sonor( ✓ ), redup/pekak( - ), hiper sonor( - )
Auskultasi: irama( - ), teratur( -8 ),
Suara nafas: vesicular( ✓ ), bronkial( - ), Amforik ( - ), Cog Wheel Breath
Sound ( ) metamorphosing breath sound ( - )
Suara Tambahan: Ronki ( - ), pleural friction( - )
Data Tambahan:
Tidak ada

Masalah keperawatan:
Tdak ada masalah keperawatan

4. Aktivitas/Istirahat
Kebiasaan sebelum tidur (perlu mainan, dibacakan cerita, benda yang dibawa
saat tidur, dll):
Kebiasaan Tidur siang: 2 jam/hari
Skala Aktivitas:
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum ✓
Mandi - - - - -
Toileting ✓
Berpakaian - - - - -
Mobilitas di tempat tidur ✓
Berpindah ✓
Ambulasi/ROM - - - - -
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total
Persendian:
Nyeri Sendi ( - ), pergerakan sendi:
ROM ( Range Of Motion): pasif
Kekuatan Otot :
Kelainan Otot:

Tonus/aktifitas
Aktif ( - ) Tenang ( - ) Letargi ( - ) Kejang ( - )
Menagis keras ( - ) lemah ( ✓ ) melengking ( - ), Sulit menangis ( - )

Ekstremitas
Amelia ( ), Sindaktili ( ), Polidaktili( )
Reflek Patologis :
Babinsky : + ( - ), - ( -)
Kernig : + ( - ), - ( - )
Brudzinsky : + ( - ), - ( - )
Reflek Fisiologis
Biceps : + ( - ), - ( - )
Triceps : + ( - ), - ( - )
Patella : + ( - ), - ( - )

Jantung
Inspeksi: ictus cordis/denyut apeks( ), normal( ✓ ) melebar( )
Palpasi: kardiomegali( )
Perkusi: redup( ), pekak( ✓ )
Auskultasi: HR...............x/mnt. Aritmia( ),Disritmia( ) , Murmur ( )

Mandi: tidak ada x/mnt

Sikat gigi : Tidak ada/mnt
 Ganti Pakaian : Tidak ada/mnt
Memotong kuku: tidak ada x/mnt

DATA TAMBAHAN :
Tidak ada
Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

5. Persepsi/Kognitif
Kesan Umum
Tampak Sakit: ringan ( ),sedang( ✓ ),berat ( ), pucat ( ), sesak ( ),
kejang( )
1. Kepala
a. Fontanel anterior Lunak( ), Tegas( ), Datar( ), Menonjol(
), Cekung( )
b. Rambut: warna hitam mudah dicabut ( ), ketombe( ), kutu( )

2. Mata
Mata: jernih( ), mengalir, kemerahan( ✓ ), sekret( )
Visus: 6/6( ), 6/300( ), 6/ tak terhingga( ),
Pupil: Isokor( ✓ ), anisokor( ), miosis( ), midriasis( ),
reaksi terhadap cahaya: kanan Positif( ✓ ), negatif( ),kiri negatif( )
positif( ),
alat bantu: kacamata( ), Softlens( )
Conjungtiva: merah jambu( ✓ ), anemis( )
Sklera: Putih(. ✓ ), Ikterik( )

3. Bibir, Lidah
a. Bibir : normal ( ✓ ) sumbing ( )
b. Sumbing langit-langit/palatum ( )
c. Lidah: bersih ( ), kotor/ putih ( ), jamur ( )

4. Telinga, Hidung, Tenggorok

a. Telinga: Normal ( )Abnormal ( ) Sekret( ✓ )
 b. Hidung: Simetris ( ✓ )Asimetris ( ) Sekret ( ) Nafas cuping
hidung ( )
c. Tenggorok: Tonsil( ), radang( )

Data Tambahan
Terdapat luka bakar pada area wajah dan jug atelingg pasien
Masalah keperawatan :
Kerusakan integritas kulit

6. Persepsi Diri
Perasaaan klien terhadap penyakit yang dideritanya : pasien merasa jauh lebih
baik setelah menerima pengobatan selama di rumah sakit.
Persepsi klien terhadap dirinya : pasien mengatakan Ingin cepat sembuh
Citra Diri/Bodi image: pasien mengatakan menerima keadaan tubuh nya saat
ini. Dan tetap merasa bersyukur dengan penampilan dirinya.
Data tambahan
Tidak ada
Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

7. Peran Hubungan
Budaya :Palembang
Suku: Sumatera Selatan
Agama yang di anut:. Islam
Bahasa yang digunakan : bahasa Indonesia dan Palembang
Masalah sosial yang penting:
Hubungan dengan orang tua: Baik
Hubungan dengan saudara kandung: baik
Hubungan dengan lingkungan sekitar Baik

Data Tambahan
Tidak ada
Masalah keperawatan:
 Tidak ada masalah keperawatan

8. Seksualitas Dan Reproduksi

Genitalia dan Anus
Laki-laki
Penis: normal/ada ( ✓ ), Abnormal…………………,
Scrotum dan testis: normal( ✓ ), hernia( ), hidrokel( )
Anus ; normal/ada ( ✓ ), atresia ani( )

Data Tambahan
Tidak ada

Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

9. Toleransi/Koping Stress
GCS :.......
E: 4
V: .5
M: 6

Data Tambahan:

Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawataku

10. Prinsip Hidup

Budaya :
 Budaya yang diikuti pasien budaya sumatera
 Masalah terkait budaya tidak ada masalah
Spritual / Religius :
 Aktifitas ibadah dilakukan dengan berbaring
 Pasien yakin akan segera sembuh tentang
masalah kesehatan yang sekarang sedang dialami
Psikologis :
 Perasaan pasien setelah mengalami masalah ini
pasien merasa sedih namun tetap beruntuny
memiliki keluarga yang membantu
 Data Tambahan
Tidak ada

Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

11. Keselamatan / Perlindungan

Tingkat Kesadaran : Comkeperawatan ✓ ), Apatis ( ), Somnolen ( ), Sopor
( ),Soporocoma ( ) Coma ( )
TTV : Suhu 36,5O C, Nadi -x/min, TD - mmHg, RR 20x/min
Warna kulit :
Sianosis ( ), I kterus ( ), eritematosus rash ( ), discoid lupus ( ), oedema (
),
Bula ( ), Ganggren ( ), nekrotik jaringan ( ), Hiperpigmentasi ( )
Echimosis ( ), Petekie ( )
Turgor Kulit: elastis ( - ), tidak elastis ( - )
Data Tambahan
Tidak ada

Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

12. Kenyamanan
Provaiking : nyeri saat bergerak
Quality : nyeri terasa pedih
Regio : nyeri terasa pada seluruh luka bakar terutama bagian punggung
Scala :4
Time : setiap saat

Data Tambahan:
Pasien tampak kesakitan

Masalah keperawatan:
Nyeri akut

Terapi
 Cara
N Nama Dosi Golonga Kontra
Pemberi Indikasi
o Terapi s n Obat Indikasi
an
1 Omepraz 20 Oral Pengham Pengobatan Omeprazole
ole mg / bat jangka dikontraindika
24 pompa pendek untuk sikan untuk
jam proton tukak pasien yang
atau lambung dan diketahui
proton tukak hipersensitivita
pump duodenum, s terhadap obat
inhibitors tukak ini atau bahan
(PPIs) lambung dan lain yang
duodenum terdapat dalam
yang terkait formulasi.
dengan Penggunaan
AINS, lesi dengan
lambung dan nelfinavir.
duodenum,
regimen
eradikasi H.
Pylori pada
tukak peptik,
refluks
esofagitis,
Sindrom
Zollinger
Ellison
2 Asam 20 Iv anti- Indikasi Memiliki
traneksa mg/ fibrinoliti asam penyakit
met 8 k traneksamat penggumpalan
jam (tranexamic darah
acid) (tromboemboli
 diberikan ) aktif,
pada kasus- misalnya
kasus emboli paru
perdarahan, Memiliki
seperti riwayat
trauma pembekuan
disertai atau
perdarahan, penggumpalan
perdarahan pada pembuluh
intrakranial darah
perdarahan (trombosis
postpartum, vena atau
menorrhagia, arteri),
persiapan termasuk vena
operasi retina atau
ortopedi dan oklusi arteri
bypass arteri Memiliki
koroner, riwayat kejang
hifema, Memiliki
epistaksis Alergi
dan terhadap obat
hemoptisis ini
Menggunakan
kontrasepsi
hormonal
Memiliki
gangguan
ginjal berat
3 Asering 20m Iv Obat Nutrien & Gagal jantung
g/ 8 keras pengobatan kongestif,
jam asidosis yang kerusakan
berhubungan ginjal, edema
 dengan paru yang
dehidrasi & disebabkan
kehilangan oleh retensi
ion alkali Natrium&
dalam tubuh hiperproteinem
ia,
hipernatremia,
hiperkloremia,
hiperhidrasi.

4 Albumin 1 Iv Obat Albumin Anemia berat

20% fls/ keras digunakan Gagal jantung
24 untuk parah
jam menggantika Alergi albumin
n volume Nutrisi
darah yang parenteral
hilang akibat
trauma,
seperti luka
bakar parah
atau cedera.
Selain itu,
albumin ini
juga
digunakan
untuk
mengobati
kadar
albumin
rendah atau
hipoalbumin
emia
5 Cefriaxo 2x1 Iv Antibioti untuk riwayat
ne amp k mengatasi hipersensitivita
ul infeksi s terhadap obat
bakteri gram ini atau
negatif golongan
maupun sefalosporin
gram positif lainnya.
Penggunaan
harus hati-hati
pada pasien
dengan riwayat
alergi
penicillin
karena bisa
terjadi reaksi
silang.
hipersensitivita
s terhadap obat
ini atau obat
golongan
sefalosporin
lainnya.

Pemeriksaan Penunjang :
1. Foto Rontgen
a. Fotogigidan mulut : tidak ada
b. Fotoesofagus,lambung, danusus halus : tidak ada
c. Cholescystogram : tidak ada
d. Foto colon : tidak ada

2. Pemeriksaan-pemeriksaan khusus
a. Ultrasonografi : tidak ada
b. Biopsi : tidak ada
 c. Colonoscopy : tidak ada

ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
keperawatan
1 DS : Agen cedera kimiawi. Nyeri akut
 Pasien mengatakan ( luka bakar api)
nyeri di bagian luka
bakar terutama terasa
nyeri pada bagian
punggung
 Pasien mengatakan
nyeri luka bakar
terasa perih
DO
 Pasien tampak
meringis kesakitan
 Pasien tampak lemah
 TD:- mmHg
 S: 36,5 c
 N: - X/menit
 RR: 20x/menit
2 DS : Agen cedera kimiawi Kerusakan integritas
  Keluarga pasien (luka bakar api) kulit
mengatakan ada
luka bakar di
haseluruh tubuh
pasien
DO :
 Luka bakar pada
akstermitas bawah
kanan kiri.
 Luka bakar pada
ekstremitas atas
kanan kiri
 Luka bakar pada
anterior posterior
dada.
 Luka bakar pada
abdomen
 Luka bakar pada
wajah
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi Keperawatan

keperawatan hasil NOC NIC
1 Nyeri akut b.d agen NOC NIC
cedera kimiawi (luka Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
bakar api) tindakan keperawatan Aktivitas keperawatan:
Ditandai dengan selama 1x5 jam/hari, 1) Observasi reaksi
DS maka diharapkan pasien nonverbal dari
 Pasien akan : ketidaknyamanan.
mengatakan 1. Menunjukkan 2) Lakukan
nyeri di Tingkat Nyeri 4 pengkajian nyeri
bagian luka ringan), dan 5 secara
bakar terutama (tidak ada) komprehensif
terasa nyeri 2. Memperlihatkan termasuk lokasi,
pada bagian Pengendalian karakterisitik,durasi,
punggung Nyeri frekuensi, kualitas
 Pasien dibuktikan oleh dan faktor
mengatakan indikator presipitasi.
nyeri luka sebagai berikut : 3) Ajarkan teknik non
bakar terasa 4 (sering), dan 5 farmakologis : tekni
perih (selalu). relaksasi napas
DO Kriteria Hasil: dalam, distraksi.
  Pasien tampak 1. Melaporkan 4) Berikan Informasi
meringis nyeri berkurang Mengenai nyeri
kesakitan 2. Memperlihatkan Seperti Penyebab
 Pasien tampak teknik relaksasi nyeri, Berapa lama
lemah secara Nyeri dirasakan.
 TD:- mmHg individual yang 5) Beri lingkungan

 S: 36,5 c efektif yang nyaman bagi

 N: - X/menit 3. Mampu pasien.

mengontrol 6) Kolaborasi dengan
 RR: 20x/menit
Nyeri (tahu klien atau profesi
Penyebab nyeri. kesehatan lainnya
4. Mampu dalam memeilih
Menggunakan teknik-teknik non
Teknik farmakologis dalam
Nonfarmakologi mengatasi nyeri
Untuk
mengurangi
Nyeri.
5. Melaporkan
bahwa Nyeri
berkurang
Dengan
Menggunakan
Manajemen
nyeri.
6. Tidak
mengalami
Gangguan
dalam
Frekuensi
Pernapasan,
denyut Nadi,
dan tekanan
Darah
Kerusakan integritas NOC NIC
Perawatan Luka
kulit b.d luka bakar api
Setelah dilakukan 1. Mengobservasi
tindakan keperawatan tanda vital
Ditandai dengan
Selama 1x5 jam/hari, 2. Melakukan cuci
DS : maka diharapkan pasien tangan 6 benar dan
akan : menjaga kestrerilan
 Keluarga
Penyembuhan Luka : saat bertemu dengan
pasien Primer yang dibuktikan pasien untuk
dengan indikator membantu proses
mengatakan
sebagai berikut: (4-5 = Penyembuhan luka.
ada luka bakar besar-sangat besar) 3. Mengajarkan
keluarga untuk
di hampir
Kriteria Hasil: Menjaga kulit
seluruh tubuh 1) Persentase Pasien agar Tetap
kesembuhan lembab
pasien
area 4. Menganjurkan
DO : 2) luka bakar keluarga untuk
meningkat mobilisasi setiap 2
 Luka bakar Pertumbuhan jam
pada jaringan 5. Memonitor kulit
granulasi dan daerah luka
akstermitas meningkat Akan adanya Tanda
bawah kanan 3) Menunjukkan kemerahan
pemahaman
kiri. dalam
 Luka bakar proses
perbaikan
pada kulit dan
ekstremitas mencegah
terjadinya
atas kanan kiri cedera
 Luka bakar berulang
4) Warna dasar
pada anterior luka
posterior dada. pink
(epitelisasi)
 Luka bakar 5) ada eritema
pada abdomen disekitar luka

 Luka bakar
pada wajah
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Diagnosa Hari/tanggal Jam Implementasi Evaluasi

keperawatan
1 Nyeri akut Sabtu/23-10- 10.00 1. mengobservasi reaksi S:
b.d agen 2021 nonverbal dari Pasien
cedera ketidaknyamanan. mengatakan masih
kimiawi 2. Melakukan merasa nyeri pada
(luka bakar pengkajian nyeri luka bakar . Luka
api) secara komprehensif terasa pedih . Dan
termasuk lokasi, cekit-cekit .
karakterisitik,durasi,
frekuensi, kualitas dan O:
faktor presipitasi. Pasien tampak
3. Mengajarkan teknik meringis
non farmakologis : Skala nyeri 5
tekni relaksasi napas
dalam, distraksi. A:
4. Memberikan Setelah dilakukan
Informasi Mengenai asuhan
nyeri Seperti keperawatan
Penyebab nyeri, masalah nyeri
Berapa lama Nyeri belum teratasi
dirasakan.
5. Memberikan P:
lingkungan yang Lanjutkan
nyaman bagi pasien intervensi
 6. Mengkolaborasi
dengan klien atau
profesi kesehatan
lainnya dalam
memeilih teknik-
teknik non
farmakologis dalam
mengatasi nyeri.
2 Kerusakan Sabtu/23-10- 10.20 1. Mengobservasi tanda S:
integritas 2021 vital Pasien mengeluh
kulit b.d luka 2. Melakukan cuci luka perih
bakar api tangan 6 benar dan
menjaga kestrerilan O :
saat bertemu dengan Luka tampak
pasien untuk basah
membantu proses Terdapat luka
Penyembuhan luka. pada ekstremitas
3. Mengajarkan keluarga bawah, atas
untuk Menjaga kulit Wajah, anterior
Pasien agar Tetap posterior
lembab
4. Menganjurkan A:
keluarga untuk Setelah dilakukan
mobilisasi setiap 2 tindakan asuhan
jam keperawatan
5. Memonitor kulit dan masalah belum
daerah luka Akan teratasi
adanya Tanda
kemerahan P: lanjutkan
intervensi
No Diagnosa Hari/tanggal Jam Implementasi Evaluasi
keperawata
n
1 Nyeri akut Senin/25-10- 11.00 1. mengobservasi reaksi S :
b.d agen 2021 nonverbal dari Pasien
cedera ketidaknyamanan. mengatakan masih
kimiawi 2. Melakukan merasa nyeri pada
(luka bakar pengkajian nyeri luka bakar
api) secara komprehensif Luka terasa pedih
termasuk lokasi, di punggung
karakterisitik,durasi, terasa cekit-cekit.
frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi. O:
3. Mengajarkan teknik Pasien tampak
non farmakologis : meringis
tekni relaksasi napas Skala nyeri 5
dalam, distraksi.
4. Memberikan A:
Informasi Mengenai Setelah dilakukan
nyeri Seperti asuhan
Penyebab nyeri, keperawatan
Berapa lama Nyeri masalah nyeri
dirasakan. belum teratasi
5. Memberikan
lingkungan yang P :
nyaman bagi pasien Lanjutkan
6. Mengkolaborasi intervensi
dengan klien atau
profesi kesehatan
lainnya dalam
memeilih teknik-
 teknik non
farmakologis
dalam mengatasi
nyeri.
2 Kerusakan Senin/25-10- 11.20 1. Mengobservasi tanda S:
integritas 2021 vital. Pasien masih
kulit b.d luka 2. Melakukan cuci mengeluh luka
bakar api tangan 6 benar dan perih
menjaga kestrerilan
saat bertemu dengan O :
pasien untuk Luka tampak
membantu proses basah
Penyembuhan luka. Terdapat luka
3. Mengajarkan keluarga pada ekstremitas
untuk Menjaga kulit bawah, atas
Pasien agar Tetap Wajah, anterior
lembab posterior
4. Menganjurkan
keluarga untuk A:
mobilisasi setiap 2 Setelah dilakukan
jam. tindakan asuhan
5. Memonitor kulit keperawatan
dan daerah luka masalah belum
Akan adanya teratasi
Tanda kemerahan
P: lanjutkan
intervensi
No Diagnosa Hari/tanggal Jam Implementasi Evaluasi
keperawata
n
1 Nyeri akut Kamis/28- 13.00 1. mengobservasi reaksi S :
b.d agen 10-2021 nonverbal dari Pasien
cedera ketidaknyamanan. mengatakan masih
kimiawi 2. Melakukan merasa nyeri pada
(luka bakar pengkajian nyeri luka bakar . Luka
api) secara komprehensif terasa pedih . Dan
termasuk lokasi, cekit-cekit .
karakterisitik,durasi,
frekuensi, kualitas dan O:
faktor presipitasi. Pasien tampak
3. Mengajarkan teknik meringis
non farmakologis : Skala nyeri 4
tekni relaksasi napas
dalam, distraksi. A:
4. Memberikan Setelah dilakukan
Informasi Mengenai asuhan
nyeri Seperti keperawatan
Penyebab nyeri, masalah nyeri
Berapa lama Nyeri belum teratasi
dirasakan.
5. Memberikan P:
lingkungan yang Lanjutkan
nyaman bagi pasien intervensi
6. Mengkolaborasi
dengan klien atau
profesi kesehatan
lainnya dalam
memeilih teknik-
teknik non
farmakologis dalam
mengatasi nyeri.
2 Kerusakan Kamis/28- 13.20 1. Mengobservasi tanda S:
 integritas 10-2021 vital Pasien mengeluh
kulit b.d luka 2. Melakukan cuci luka perih
bakar api tangan 6 benar dan
menjaga kestrerilan O :
saat bertemu dengan Luka tampak
pasien untuk basah
membantu proses Terdapat luka
Penyembuhan luka. pada ekstremitas
3. Mengajarkan keluarga bawah, atas
untuk Menjaga kulit Wajah, anterior
Pasien agar Tetap posterior
lembab
4. Menganjurkan A:
keluarga untuk Setelah dilakukan
mobilisasi setiap 2 tindakan asuhan
jam. keperawatan
5. Memonitor kulit dan masalah belum
daerah luka Akan teratasi
adanya Tanda
kemerahan P: lanjutkan
intervensi

No Diagnosa Hari/tanggal Jam Implementasi Evaluasi

keperawata
n
1 Nyeri akut Jumat/29-10- 14.00 1. mengobservasi reaksi S :
b.d agen 2021 nonverbal dari Pasien
cedera ketidaknyamanan. mengatakan masih
kimiawi 2. Melakukan merasa nyeri pada
(luka bakar pengkajian nyeri luka bakar. Luka
api) secara komprehensif terasa pedih
termasuk lokasi, Pasien
karakterisitik,durasi, mengatakan
frekuensi, kualitas dan melakukan napas
faktor presipitasi. dalam saat nyeri
3. Mengajarkan teknik terasa
non farmakologis :
tekni relaksasi napas O:
dalam, distraksi. Pasien tampak
4. Memberikan meringis
Informasi Mengenai Skala nyeri 4
nyeri Seperti
Penyebab nyeri, A:
Berapa lama Nyeri Setelah dilakukan
dirasakan. asuhan
5. Memberikan keperawatan
lingkungan yang masalah nyeri
nyaman bagi pasien belum teratasi
6. Mengkolaborasi
dengan klien atau P :
profesi kesehatan Lanjutkan
lainnya dalam intervensi
memeilih teknik-
teknik non
farmakologis dalam
mengatasi nyeri.
2 Kerusakan Jumat/29-10- 14.20 1. Mengobservasi tanda S:
integritas 2021 vital Pasien mengeluh
kulit b.d luka 2. Melakukan cuci luka perih
bakar api tangan 6 benar dan
 menjaga kestrerilan O :
saat bertemu dengan Luka tampak
pasien untuk basah
membantu proses Terdapat luka
Penyembuhan luka. pada ekstremitas
3. Mengajarkan keluarga bawah, atas
untuk Menjaga kulit Wajah, anterior
Pasien agar Tetap posterior
lembab
4. Menganjurkan A:
keluarga untuk Setelah dilakukan
mobilisasi setiap 2 tindakan asuhan
jam. keperawatan
5. Memonitor kulit dan masalah belum
daerah luka Akan teratasi
adanya Tanda
kemerahan P: lanjutkan
intervensi

No Diagnosa Hari/tanggal Jam Implementasi Evaluasi

keperawata
n
1 Nyeri akut Sabtu/30-10- 10.00 1. mengobservasi reaksi S :
b.d agen 2021 nonverbal dari Pasien
cedera ketidaknyamanan. mengatakan masih
 kimiawi 2. Melakukan merasa nyeri pada
(luka bakar pengkajian nyeri luka bakar . Luka
api) secara komprehensif terasa pedih.
termasuk lokasi, Pasien
karakterisitik,durasi, mengatakan
frekuensi, kualitas dan melakukan napas
faktor presipitasi. dalam saat nyeri
3. Mengajarkan teknik terasa
non farmakologis :
tekni relaksasi napas O:
dalam, distraksi Pasien tampak
4. Memberikan meringis
Informasi Mengenai Skala nyeri 4
nyeri Seperti
Penyebab nyeri, A:
Berapa lama Nyeri Setelah dilakukan
dirasakan. asuhan
5. Memberikan keperawatan
lingkungan yang masalah nyeri
nyaman bagi pasien belum teratasi
6. Mengkolaborasi
dengan klien atau P :
profesi kesehatan Lanjutkan
lainnya dalam intervensi
memeilih teknik-
teknik non
farmakologis dalam
mengatasi nyeri.
2 Kerusakan Kamis/28- 10.20 1. Mengobservasi tanda S:
integritas 10-2021 vital. Pasien mengeluh
kulit b.d luka 2. Melakukan cuci luka perih
bakar api tangan 6 benar dan
menjaga kestrerilan O :
saat bertemu dengan Luka tampak
pasien untuk basah
 membantu proses Terdapat luka
Penyembuhan luka. pada ekstremitas
3. Mengajarkan keluarga bawah, atas
untuk Menjaga kulit Wajah, anterior
Pasien agar Tetap posterior
lembab.
4. Menganjurkan A:
keluarga untuk Setelah dilakukan
mobilisasi setiap 2 tindakan asuhan
jam. keperawatan
5. Memonitor kulit dan masalah belum
daerah luka Akan teratasi
adanya Tanda
kemerahan P: lanjutkan
intervensi