FORMULIR INSPEKSI SANITASI JAMBAN

UMUM
Lokasi Pskesmas :
Nama pemilik jamban :
Jumlah Pemakai :
Pekerjaan :
Alamat :
Tanggal Kunjungan :
Jamban yang dimiliki
1. Tidak ada
2. Cemplung tanpa tutup
3. Cemplung dengan tutup
4. Plengsengan
5. Leher angsa tanpa sptiktank
6. Leher angsa dengan septiktank dan resesapan
URAIAN DAN DIAGNSA TINGKAT RISIKO PENCEMARAN
PERTANYAAN
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Jarak Cublk / resesapan kurang dari 10 meter dari sumur
2 Lantai jamban tidak rapat, sehingga memngknkan seranga dan
Binatang penlar penakit dapat masuk ke dalam cubluk/
resesapan serta menimbulkan bau
3 Lubang mask kotran terbuka / bukan closet
4 Jamban belum dilengkapi dengan rumah jamban
5 Lantai licin dan tidak mdah dibersihkan
6 Apakah menhole tidak dilengkapi dengan pentup ?
7 Apakah pentup menhole tidak dikunci (digembok) dengan
baik ?
8 Apakah semua bagian terbuka (ventilasi ) tidak terlindung
terhadap masuknya serangga/binatang ?
Jumlah jawaban YA
Penilaian Faktor resiko :
Resiko Tinggi (T) : Bila Jumlah Jawaban YA : 5-7 ;
Bila jumlah Jawaban YA : 1-4. Tapi terdapat no 1 dan 2
Resiko Sedang (S) : Bila jumlah jawaban YA : 1-4 Tapi tidak terdapat no 1 dan 2
Resiko Rendah (R) : Bila jumlah jawaban Ya : 0
HASIL INSPEKSI JAMBAN : MS / TMS
.............................................
PETUGAS

(..........................................)