1. Ruang : ……………………………
2. Mata Pelajaran Ujian : ……………………………
3. Jumlah Peserta :…………………………….
a. Terdaftar :……………………………. orang
b. Yang Hadir :……………………………. orang
c. Yang Tidak Hadir :……………………………. orang, yakni :
Pengawas
(……………………………)
Catatan :
*) Beri tanda conteng (v) sesuai dengan alasan ketidakhadiran peserta ujian.
**) Diisi apabila ada kegiatan serius yang berkaitan dengan pelaksanaan ujicoba ujian nasional.