PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELET FORM TELAAH NOTA DINAS

Alamat Kantor : Jl. Raya Jepara – Kelet KM. 33, Telp. (0291) 579002 Fax. (0291) 578161
Email : rskelet@jatengprov.go.id, Website : www.rsud-kelet.jatengprov.go.id
Nomor Nota Dinas :
NOTA DINAS Tanggal Nota Dinas :
Kepada Yth. :
Perihal :
Lewat Yth. :
Dari :
TANGGAL
Tembusan : TELAAH PENGUSUL PARAF
Tanggal : DITERIMA

Nomor : A. Telaah Kabid/ Kabag (Atasan)

Hal :

1. RAB Program/kegiatan/Sub Kegiatan per Sub Bagian/ Seksie

2. Dasar : (Telaah penggunaan alat dengan pembanding 3 penyedia (terlampir)/ Telaah keperluan kegiatan
didukung dengan KAK (terlampir))
3. Usulan : Pengadaan alat/ kegiatan………………………
(Format tabel usulan barang)
Eksisting
Nama Usulan Kondisi Hasil Analisis
No Kebutuhan Usulan
Barang Jumlah Singkat
Baik Diperbaiki Rusak B. Telaah Kasie/ Kasubbag (Tembusan)

(Format tabel usulan kegiatan)

Eksisting
Kondisi

Nama Usulan Hasil Analisis

No Jumlah Pernah Kebutuhan Usulan
Kegiatan Belum Singkat
Kegiatan Dilaksanakan
Pernah
(Berapa Kali) C. Direktur (Persetujuan)

……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
(Kasie/ Kasubbag)

TTD

(Nama)
Pangkat
NIP