JKM/BENCANA/04

NO. SIRI:
BORANG PENDAFTARAN MANGSA BENCANA

NEGERI: PAHANG DAERAH/BAHAGIAN: TEMERLOH

A) MAKLUMAT PENDAFTARAN
JENIS BENCANA : BANJIR TARIKH BERLAKU :
NAMA PUSAT :SJKT LADANG BIL. DAFTAR : _________________
PEMINDAHAN SUNGAI KAWANG,
28500 LANCHANG
TARIKH MASUK KE PUSAT PEMINDAHAN :
TARIKH KELUAR DARI PUSAT PEMINDAHAN :
ANGGARAN KEROSAKAN :

B) MAKLUMAT KELUARGA
NAMA KETUA KELUARGA : _________________________________________________________
NO. K/P (BARU) : ___________________ (LAMA) : _________________
UMUR : ____________TAHUN NO. TEL : _________________
ALAMAT : _________________________________________________________
_________________________________________________________
MUKIM : ___________________
PEKERJAAN : ___________________ PENDAPATAN
SEBULAN :__________________
TANGGUNGAN :

BIL NAMA PENUH UMUR NO. K/P HUBUNGAN PEKERJAAN/

( L/P) SEKOLAH

KATEGORI LELAKI PEREMPUAN

JUMLAH DEWASA
JUMLAH KANAK-KANAK
(2-18 TAHUN)
JUMLAH BAYI
(0-2TAHUN)
JUMLAH

_________________________
TANDATANGAN PENDAFTAR

NO. SIRI:
PENGESAHAN PENDAFTARAN
NAMA MANGSA :
PUSAT PEMINDAHAN :

NAMA TUAN/PUAN TELAH DIDAFTARKAN. SILA BAWA KERATAN INI APABILA BERURUSAN DENGAN JABATAN.

_________________________
TANDATANGAN PENDAFTAR