SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ...........................................................................................
Tempat, tgl lahir : ...........................................................................................
Alamat Rumah (KTP) : ...........................................................................................
Alamat Domisili : ...........................................................................................
Nomor Telepon / HP : ................................ / ........................................................
E-mail : ...........................................................................................
Nomor Induk Kependudukan : ...........................................................................................
Nomor & Tanggal STR : ...........................................................................................
Masa berlaku STR s.d. : ...........................................................................................
Nomor Anggota OP : ...........................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik profesi di:
Nama Tempat Praktik : ...........................................................................................
Alamat Tempat Praktik : ...........................................................................................
Praktik : I / II / III
Status Tempat Praktik : Milik sendiri / Sewa
Waktu Praktik*) : (Pilih berdasar kesanggupan nyata)
a. Hari : 1. Senin 2. Selasa 3. Rabu 4. Kamis 5. Jumat 6. Sabtu 7. Minggu
b. Waktu : Pagi : jam .......... s.d. ............. WIB
Siang : jam .......... s.d. ............. WIB
Sore/petang : jam .......... s.d. ............. WIB
Malam : jam .......... s.d. ............. WIB

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan Surat Izin Praktik / Kerja.

Wonosari, ……………………………..
Yang membuat pernyataan,

Materai

………………………….…..
 SURAT KETERANGAN PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ...........................................................................................
Jabatan : ...........................................................................................
Nama Fasilitas Kesehatan : ...........................................................................................
Alamat Fasilitas Kesehatan : ...........................................................................................
Nomor Telepon / HP : ...........................................................................................
E-mail : ...........................................................................................

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : ...........................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ...........................................................................................
Alamat Rumah : ...........................................................................................
Nomor Telepon / HP : ...........................................................................................
E-mail : ...........................................................................................
Nomor STR : ...........................................................................................
Masa berlaku STR s.d. : ...........................................................................................

Sejak ………………………………………………. akan / telah *)

bekerja melaksanakan praktik profesi sebagai ………………………………………… di Fasilitas

Pelayanan Kesehatan yang saya pimpin.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan Surat Izin Praktik / Kerja.

……………………., ………………………………..
Yang membuat keterangan,

………………………….…..
 SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN / ATASAN LANGSUNG

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ...........................................................................................
Jabatan : ...........................................................................................
Nama Fasilitas Kesehatan : ...........................................................................................
Alamat Fasilitas Kesehatan : ...........................................................................................
Nomor Telepon / HP : ...........................................................................................
E-mail : ...........................................................................................

Dengan ini memberikan persetujuan kepada :

Nama Lengkap : ...........................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ...........................................................................................
Alamat Rumah : ...........................................................................................
Nomor Telepon / HP : ...........................................................................................
E-mail : ...........................................................................................
Nomor STR : ...........................................................................................
Masa berlaku STR s.d. : ...........................................................................................

Untuk bekerja / melaksanakan praktik profesi sebagai …………………………………………… di:

Nama Tempat Praktik : ...........................................................................................
Alamat Tempat Praktik : ...........................................................................................
Praktik : I / II / III

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan Surat Izin Praktik / Kerja.

……………………., ………………………………..
Yang memberikan persetujuan,

………………………….…..