PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 3 KENDAL
Jalan Boja - Limbangan Kilometer 1 Boja, Kabupaten Kendal Kode Pos 51381
Telepon 0294-572623 Faksimile 0294-572623 Surat Elektronik smktelukendal@yahoo.com, smk@smkn3kendal.sch.id

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

CALON PESERTA DIDIK SMK NEGERI 3 KENDAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Orang tua/Wali *) : ..........................................................................................

2. Pekerjaan Orang tua/Wali *) : ..........................................................................................
3. Alamat Orang tua/Wali *) : ..........................................................................................
4. Agama : ..........................................................................................
5. Nama Peserta Didik : ..........................................................................................
6. Jenis Kelamin : ..........................................................................................
7. Diterima di Kelas : ..........................................................................................
8. Hubungan dengan peserta didik : ..........................................................................................

MENYATAKAN
Bahwa selaku Orang tua/Wali*) dari peserta didik yang bernama
………………………………………………………… Kelas X Kompetensi Keahlian TKR/TKJ/RPL/TEI/KI *) SMK
Negeri 3 Kendal :
1. Bersedia membimbing dan mengawasi calon peserta didik tersebut diatas untuk mentaati dan
memenuhi seluruh kegiatan sekolah, pelaksanaan kegiatan belajar dan Tata Tertib Sekolah.
2. Peserta didik tersebut diatas akan mengikuti pendidikan agama ………………………… ( sesuai
dengan agama yang dianut peserta didik )
3. Tidak keberatan peserta didik tersebut diatas menerima sanksi antara lain :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu;
b. Dikembalikan kepada saya; apabila saya tidak membimbing dan mengawasinya, sehingga
siswa tersebut tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah.
Pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab tanpa tekanan dari siapapun.

Kendal, ………………..... 2021

Yang membuat pernyataan

Orang Tua/Wali *)

…………………………………………
( Nama Jelas )

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 3 KENDAL
Jalan Boja - Limbangan Kilometer 1 Boja, Kabupaten Kendal Kode Pos 51381
Telepon 0294-572623 Faksimile 0294-572623 Surat Elektronik smktelukendal@yahoo.com, smk@smkn3kendal.sch.id

SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA DIDIK

SMK NEGERI 3 KENDAL

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : ...............................................................................
2. Tempat/Tanggal lahir : ...............................................................................
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
4. Agama : ...............................................................................
5. Nomor Pendaftaran : ...............................................................................
6. Diterima di Kelas : ...............................................................................
7. Nama Orang Tua : ...............................................................................
8. Pekerjaan Orang Tua : ...............................................................................
9. Agama Orang Tua : ...............................................................................
10. Nama Wali : ...............................................................................
11. Pekerjaan Wali : ...............................................................................
12. Hubungan keluarga dengan wali : ...............................................................................
13. Alamat Orang Tua/Wali *) : ...............................................................................
14. Nomor Telepon : ...............................................................................
Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran :

MENYATAKAN
Bahwa selama menjadi peserta didik saya :
1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah
3. Sanggup mentaati dan mematuhi Kegiatan Sekolah, pelaksanaan Kegiatan Belajar Mengajar, OSIS
dan Tata Tertib Sekolah, serta tidak menikah selama mengikuti pendidikan di sekolah.
4. Tidak bertindik dan atau bertato (laki-laki), atau bertindik lebih dari satu (perempuan)
5. Akan mengikuti pendidikan agama ………………………………… ( sesuai dengan agama yang dianut
siswa )
6. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya sanggup menerima
sanksi berupa :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
b. Dikembalikan ke Orang Tua/Wali saya
7. Akan mengikuti kegiatan ekstrakulikuler yang dilaksanakan oleh sekolah.
Pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab tanpa tekanan dari siapapun serta diketahui
Orang Tua/Wali *) saya.

Kendal, ………..... 2021

Mengetahui/Menyetujui Yang membuat pernyataan,
Orang tua/Wali *)

…………………………………… …………………………………
Nama Jelas Nama Jelas

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 3 KENDAL
Jalan Boja - Limbangan Kilometer 1 Boja, Kabupaten Kendal Kode Pos 51381
Telepon 0294-572623 Faksimile 0294-572623 Surat Elektronik smktelukendal@yahoo.com, smk@smkn3kendal.sch.id

DATA PESERTA DIDIK

Foto
3x4

A. KETERANGAN PRIBADI
1. Nama Lengkap : ____________________________________________
Nama Panggilan : ____________________________________________
2. Jenis Kelamin : Perempuan / Laki-laki *) coret yang tdk. dipilih
3. Tempat/Tanggal Lahir : ____________________________________________
4. Agama : ____________________________________________
5. Kewarganegaraan : ____________________________________________
6. Anak Yang Ke : ____________________________________________
7. Jumlah Saudara kandung : ____________________________________________
8. Jumlah Saudara Tiri : ____________________________________________
9. Jumlah Saudara Angkat : ____________________________________________
10. Anak Yatim, Piatu / yatim piatu : ____________________________________________
11. Bahasa sehari-hari dirumah : ____________________________________________

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

1. Alamat Lengkap : ____________________________________________
: ____________________________________________
2. Nomor Telp/HP : ____________________________________________
3. Tinggal bersama orang tua sendiri
Menumpang, Kost : ____________________________________________
4. Jarak Tempat Tinggal Ke Sekolah
Ke Sekolah : ___________________________________________

C. KETERANGAN KESEHATAN
1. Berat Badan : ________________________________________Kg
2. Tinggi badan : ________________________________________Cm
3. Golongan darah : ____________________________________________
4. Penyakit yang pernah diderita : ____________________________________________
5. Kelainan jiwa : ____________________________________________
D. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA
1. Asal Sekolah
SMP/Mts
Tanggal & Nomor Ijasah
Lamanya Belajar
2. Diterima disekolah ini tanggal
3. Prestasi yang pernah dicapai
: ____________________________________________
: ____________________________________________
: ____________________________________________
: ____________________________________________
: ____________________________________________

E. KETERANGAN ORANG TUA / WALI

1. Nama Ayah : ____________________________________________
2. Nama Ibu : ____________________________________________
3. Nama Wali : ____________________________________________
4. Alamat Orangtua/Wali : ____________________________________________
5. Nomor Telepon Rumah : ____________________________________________
6. Pekerjaan Orang Tua/wali
Ayah : ____________________________________________
Ibu : ____________________________________________
7. Jumlah Penghasilan Perbulan
Ayah : ____________________________________________
Ibu : ____________________________________________
8. Pendidikan Formal tertinggi
Ayah : ____________________________________________
Ibu : ____________________________________________
9. Kewarganegaraan Orangtua/Wali : ____________________________________________
10. Nomor Kartu Keluarga : ____________________________________________
11. Nomor Kartu Perlindungan Sosial (bagi yang memiliki): __________________________

Kendal,......................2021
Mengetahui,
Orang Tua/wali Nama Peserta Didik

__________________ ____________________
( ttd & nama lengkap ) ( ttd & nama lengkap )