Rekomendasi Elemen Penilaian PKM Suban - xlsx-1

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :Puskesmas Tanah Sareal
Kab./Kota : Kota Bogor
Tanggal : 20 sd 24 Desember 2016
Surveior
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang Sudah ada SK dan sudah disesuaikan dengan
disediakan berdasarkan prioritas 10 10 prioritas masalah
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Informasi yang tersedia melalui brosur, papan
dan jadwal pelayanan. informasi, banner
10 10
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi Upaya menjalin komunikasi melalui SMD, IKM,
dengan masyarakat. analisis identifikasi kebutuhan harapan
masyarakat, Musrenbang, Lokmin Tribulanan,
10 10 Kotak Saran, Buku Harapan Pelanggan
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Ada kegiatan SMD, IKM, analisis identifikasi
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui kebutuhan harapan masyarakat, SMS Centre, Buku
Harapan Pelanggan
survei atau kegiatan lainnya.
10 10
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Sudah ada RUK yang disusun berdasarkan hasil
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat SMD , rekapan kotak saran, buku kepuasan
pelanggan
dengan melibatkan masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
0 10
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Sudah diselaraskan dengan kebutuhan masyarakat
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara melalui kegiatan Program Nya'ah Ka Murang Kalih,
Pembentukan Klinik Laktasi, Kartu Konseling ASI,
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, dll
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
10 10
Jumlah 50 60 83.33%
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara Sudah ditetapkan di SK melalui media kotak saran,
aktif untuk memberikan umpan balik tentang call centre, buku pengaduan langsung, Survei IKM
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap
pelayanan Puskesmas
10 10
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan Sudah ada bukti identifikasi terhadap tanggapan
masyarakat tentang mutu pelayanan 10 10
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat Sudah ada upaya menanggapi harapan masyarakat
terhadap mutu pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan bagi pengguna
pelayanan.
10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam Sudah ada bukti identifikasi pengembangan
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pendaftaran secara online DARTASIH, Klinik
Laktasi, Klinik Raflesia
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk
perbaikan
10 10
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Sudah ada bukti identifikasi pengembangan
pengembangan pelayanan, dan diupayakan pendaftaran secara online DARTASIH, Konseling
ASI dengan Kartu Kendali
pemenuhan kebutuhan sumber daya 0 10
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Sudah menerapkan mekanisme kerja dan
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu teknologi dalam perbaikan mutu contoh
pendaftaran online, Kartu Monitoring ASI Eksklusif
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan
kepada pengguna pelayanan.
0 10
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) RUK sudah disusun berdasarkan Rencana Lima
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan Tahunan melalui analisis kebutuhan SMD, IKM,
Laporan PKP
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan
masyarakat.
10 10
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) sudah ada dokumen RPK
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
10 10
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Sudah dilakukan secara lintas program namun
lintas program dan lintas sektoral. belum optimal untuk lintas sektor
10 10
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. 10 10 sudah terintergrasi
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan sudah ada kesesuaian
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas.
0 10
Jumlah 40 50 80.00%

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan Sudah ada mekanisme monitoring
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional.
10 10
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Sudah ada indikator namun belum terpilah dan
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan belum semua ditetapkan tahapan pencapaiannya
pencapaian hasil pelayanan. 10 10
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan Sudah ada mekanisme monitoring
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
0 10
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Sudah ada mekanisme revisi namun belum
terhadap perencanaan operasional jika dituangkan dalam kebijakan dan SOP
diperlukan berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
10 10
Jumlah 30 40 75.00%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai Sudah ditetapkan sesuai dengan kebutuhan dan
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman harapan masyarakat
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat
10 10
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis evaluasi dilalukan melalui pertanyaan yang
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan termuat di SMD dan survei kepuasan pelanggan
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan tersebut.
10 10
Jumlah 20 20 100.00%

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Sudah ada sosialisasi
program maupun lintas sektoral mendapat
informasi yang memadai tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas
10 10
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Sudah ada sosialisasi pelayanan puskesmas contoh
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program UKK, P4K dilaksanakan di aula nagari
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak terkait.
10 10
Jumlah 20 20 100.00%
1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Terletak di lokasi strategis
pelayanan 10 10
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi Sudah ada pada hasil survei kepuasan pelanggan
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh
pelayanan 10 10
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Suda ada evaluasi pelayanan sesuai jadwal
ditentukan. 10 10
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses
terhadap masyarakat. 10 10 Pendaftaran secara online
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi
kemudahan akses masyarakat terhadap
pelayanan. 10 10 melalui kotak saran, datarsih
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola melalui apel pagi, WA grup Puskesmas, rapat
dan pelaksana untuk membantu pengguna lokmin bulanan
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.
10 10
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan
Puskesmas. 10 10 Sudah tersedia jadwal yang jelas
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Disepakati lintas program lewat rapat koordinasi
bersama. bulanan setiap minggu ke IV
10 10
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
dan rencana yang disusun 10 10 Sudah dilakukan monitoring kesesuaian jadwal
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam Sudah ada koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan terjadi efisiensi dan menjamin
pelayanan. keberlangsungan pelayanan.
10 10
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan
kegiatan didokumentasikan. 10 10 Sebagian besar sudah didokumentasikan
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Sudah dilakukan baik di admen, UKM dan UKP
spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan
pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk
kemudian dilakukan koreksi dan pencegahan
agar tidak terulang kembali
10 10
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Sudah dilakukan kajian terhadap masalah
yang potensial terjadi dalam proses potensial baik di UKM maupun UKP
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan
upaya pencegahan.
10 10
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Kegiatan monitoring terhadap ketertiban &
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan keakuratan pelaksanaan kegiatan dan pelayanan
Puskesmas pernah dilakukan, namun belum
dilakukan dengan tertib dan akurat agar konsisten dan belum didokumentasikan dg baik
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
0 10
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten - Pemberian informasi kpd masyarakat, kegiatan
diberikan kepada pengguna pelayanan dan pihak program dan pelayanan Puskesmas tidak
terdokumentasikan dg baik.
terkait. - Belum pernah dievaluasi apakah pemberian
informasi sesuai kebutuhan dan konsisten.
10 10
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk sudah dilakukan misal melalui pendaftaran online,
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi konseling ASI, handling
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan
10 10
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan ada kemudahan bantuan konsultatif utk
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika pelaksana jika membutuhkan
membutuhkan 10 10
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi ada SOP koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan pelayanan
10 10
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Ada beberapa SOP ttg prosedur kerja, tertib
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga administrasi, dan dukungan tehnologi, namun sulit
dipahami unit terkait untuk dilaksanakan.
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan,
tidak terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan.
10 10
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari ada bukti dukungan pimpinan Puskesmas bagi
pimpinan Puskesmas pelaksana kegiatan
10 10
Jumlah 100 110 90.91%

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima
keluhan dan umpan balik dari pengguna
pelayanan, maupun pihak terkait tentang
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas. Sudah terdapat mekanisme untuk menerima
10 10 umpan balik melalui kotak saran, sms centre, IKM
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti Keluhan dan umpan balik telah direspons dan
10 10 dilakukan identifikasi, dianalisa dan tindak lanjut
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap Sudah dilakukan tindak lanjut sebagai tanggapan
keluhan dan umpan balik. 10 10 dari keluhan dan umpan balik
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut
keluhan/umpan balik. 10 10 Belum seluruhnya dilakukan evaluasi
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian sudah dilakukan namun sop belum sesuai dengan
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan implementasi
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
10 10
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
10 10
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan Indikator belum seluruhnya memuat target yang
penilaian kinerja terukur
10 10
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Sudah dibuat sebagian namun belum untuk
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai admen dan UKM
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
10 10
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan Dilakukan secara periodik, sebulan sekali, triwulan,
secara periodik untuk mengetahui kemajuan dan dan tahunan
hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
0 10
Jumlah 40 50 80.00%

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Baru dilakukan analisis namun belum diumpan
dan diumpan balikkan pada pihak terkait balikkan pada pihak terkait
10 10
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan Kaji banding sudah dilakukan namun dalam
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan instrumen belum memuat perbandingan capaian
target
dilakukan juga kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
0 10
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Sudah, contoh dengan menerapkan kartu
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan konseling ASI
Puskesmas 0 10
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Belum seluruhnya digunakan untuk perencanaan
perencanaan periode berikutnya periode berikutnya
10 10
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya Penilaian kinerja belum memuat analisis dan
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan rencana tindak lanjut
Kabupaten/Kota 10 10
Jumlah 30 50 60.00%
Total Skor 500

Total EP 590
CAPAIAN 84.75%
REKOMENDASI
Dokumentasikan pembahasan draf RUK dan RPK
bersama lintas sektor
Tetapkan indikator sesuai prioritas berdasarkan hasil
analisis penyebab masalah pada survei2, hasil umpan
balik maupun hasil penilaian kinerja
Review dan revisi SOP monitoring, sehingga jelas

mekanisme untuk melaksanakan monitoring
penyelenggaraan pelayanan dan tindaklanjutnya baik
oleh Pimpinan Puskesmas maupun Penanggung jawab
Upaya Puskesmas.
Susun SOP ttg revisi rencana berdasar hasil monitoring,

sebagai acuan mekanisme melakukan revisi thd
perencanaan operasional berdasar hasil monitoring
capaian kegiatan dan bila ada perubahan kebijakan
pemerintah.
lakukan dan buat rekam implementasi ttg kegiatan
monitoring terhadap ketertiban & keakuratan
pelaksanaan kegiatan dan pelayanan Puskesmas secara
konsisten agar memenuhi harapan dan kebutuhan
pelanggan.
- buat rekam implementasi ttg kegiatan Pemberian

informasi kpd masyarakat, kegiatan program dan
pelayanan Puskesmas
- lakukan dan buat rekam implementasi ttg evaluasi
apakah pemberian informasi sesuai kebutuhan dan
konsisten.
Review dan revisi SOP ttg prosedur kerja, tertib

administrasi, dan dukungan tehnologi, agar bisa
dipahami/diimplementasikan sehingga pelaksanaan
pelayanan minimal dari kesalahan, tidak terjadi
penyimpangan maupun keterlambatan.
lakukan evaluasi dari tindak lanjut semua
keluhan/umpan balik
Lakukan penilaian kinerja sesuai dengan implementasi
Lakukan kegiatan penilaian kinerja yang difokuskan

untuk meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, bisa
juga mencakup evaluasi pencapaian SPM, indikator
mutu dan sasaran mutu
Susun kembali indikator berdasarkan hasil analisis

masalh yg ada dan harus bisa terukur
Sebaiknya Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai indikator
dalam mengukur kinerja Puskesmas sesuai dengan
target yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Sebaiknya monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan dan hasil
pelaksanaan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas
Lakukan dan buat rekam implementasi ttg kegiatan

analisis dan pendistribusian (umpan balik) hasil
penilaian kinerja Puskesmas kepada pihak terkait
Perbaiki instrumen kaji banding dengan

membandingkan capaian indikator prioritas
Gunakan hasil penilaian kinerja untuk memperbaiki

kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas
Susun analisis dan tindak lanjut dari penilaian kinerja

BAB.II. Kepemimpinan dan
Kabuaten/Kota : Kota Bogor
Surveior
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
10
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata
ruang daerah
5
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
10
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku 10
Jumlah 35
KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen. 10
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain. 10
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat. 5
Jumlah 25

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan 5
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan
kenyamanan. 5
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut 5
Jumlah 15

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
5
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
prasarana Puskesmas 5
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas 5
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
Puskesmas yang ada 5
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
5
Jumlah 25

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan
10
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
peralatan medis dan non medis 5
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
peralatan medis dan non medis 5
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis 5
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring 5
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non
medis yang perlu dikalibrasi 5
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan
izin memiliki izin yang berlaku 10
Jumlah 45

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
10
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas 10
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas 10
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
10
Jumlah 40

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan
kebutuhan dan pelayanan yang disediakan 10
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap
jenis tenaga yang dibutuhkan 10
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan 10
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga
yang bekerja di Puskesmas 10
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi 5
Jumlah 45

EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 10
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab Program/Upaya Puskesmas 10
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
posisi-posisi yang ada pada struktur 5
Jumlah 25

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas 10
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
5
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
tugas 5
Jumlah 20

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
0
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
penyempurnaan struktur 10
Jumlah 10

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan. 10
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
5
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan kebutuhan 10
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman 10
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
5
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana pelayanan 10
Jumlah 50

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
10
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
10
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
10
Jumlah 30

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
10
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat 10
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
5
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas. 10
Jumlah 35

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
5
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
10
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya
Puskesmas yang efektif. 10
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan. 10
Jumlah 35
KRITERIA 2..3.8 SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
10
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas. 10
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. 10
Jumlah 30

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
0
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung jawab
Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan apabila
meninggalkan tugas.
10
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
10
Jumlah 20

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
diidentifikasi. 10
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. 5
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi
dengan pihak-pihak terkait. 10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. 5
Jumlah 30

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
10
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas. 5
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
10
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.
5
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur.
0
Jumlah 30

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen. 10
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. 10
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas. 10
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan. 10
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi
hasil komunikasi internal. 0
Jumlah 40

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
10
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas. 10
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, untuk
mencegah terjadinya dampak tersebut.
10
Jumlah 30

EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas 10
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual
dan penanggung jawab yang jelas
10
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai
rencana.
5
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
5
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
5
Jumlah 35

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran maupun
monitoring penggunaan anggaran.
10
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan
Puskesmas. 10
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
10
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. 10
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan Puskesmas. 10
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. 10
Jumlah 60

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan 10
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan. 10
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.
10
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
10
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
dan hasilnya ditindaklanjuti. 10
Jumlah 50

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas. 10
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,
dan retrieving (pencarian kembali) data.
10
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses
menjadi informasi.
10
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi. 10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi. 10
Jumlah 50

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas. 10
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak
yang terkait tentang hak dan kewajiban mereka.
10
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna. 10
Jumlah 30

EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
10
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, misi,
tata nilai, dan tujuan Puskesmas. 10
Jumlah 20

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama 10
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang
jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
5
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
10
Jumlah 25

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
0
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.
0
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi
0
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas. 10
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas. 10
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas. 10
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja. 5
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan. 5
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas. 10
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas
sesuai dengan program kerja. 10
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
roda empat maupun roda dua. 10
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
program kerja 10
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
10
Jumlah 90
Total Skor 975

Total EP 1210
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Berdiri sejak tahun 1974
10
10
10
Sudah memiliki izin operasional
10
40 87.50%
SKOR Maksimal
bangunan puskesmas permanen
10
Tidak bergabung dengan tempat tinggal yang lain
10
Sudah memenuhi persyaratan
10
30 83.33%
SKOR Maksimal
Sudah memenuhi persyaratan kebutuhan ruang
10
sudah memperhatikan akses, keamanan dan kenyamanan
10
sudah mengakomodasi disabilitas dan lansia. Anak2
dibuatkan taman bermain
10
30 50.00%
SKOR Maksimal
sudah tersedia
10
Pemeliharaan dilakukan terjadwal dilihat dari adanya
monitoring pemeliharaan di setiap ruangan
10
Pemeliharaan dilakukan terjadwal dilihat dari adanya kartu
monitoring pemeliharaan di setiap ruangan
10
Sudah dilakukan monitoring fungsi
10
Sudah dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
namun belum lengkap pendokumentasian
10
50 50.00%
SKOR Maksimal
Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai jenis layanan
10
Dilakukan namun belum semua sesuai jadwal
10
Monitoring pemeliharaan alat baru sebagian
10
Monitoring fungsi sudah dikerjakan
10
10 Sudah dilakukan tindak lanjut
Sudah dilakukan kalibrasi
10
Sudah memiliki izin
10
70 64.29%
SKOR Maksimal
Dokter, sudah mengikuti pelatihan manajeman puskesmas
10
10 Sudah jelas
10 Sudah ada kejelasan uraian tugas
sudah sesuai
10
40 100.00%
SKOR Maksimal
Sudah dilakukan analisa kebutuhan tenaga
10
Sudah ditetapkan namun belum untuk penanggung jawab
UKM, UKP, bendahara
10
Sudah ada surat usulan ke dinkes
10
Sudah ada uraian tugas masing-masing tenaga
10
Sudah lengkap izin tenaga
10
50 90.00%
SKOR Maksimal
10
Sudah ada SK Penanggung jawab
10
Sudah ada alur namun belum dibuat SK
10
30 83.33%
SKOR Maksimal
Kewenangan belum ada
10
Pimpinan Puskesmas, Penanggung Jawab dan karyawan
memahami tugas, tanggung jawab dan peran dalam
penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas
10
Sudah dilakukan evaluasi per semester
10
30 66.67%
SKOR Maksimal
Sudah dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
10
Sudah dilakukan tindak lanjut
10
20 50.00%
SKOR Maksimal
Sudah ada kejelasan standar kompetensi
10
Sudah ada rencana pengembangan
10
Sudah ada pola ketenaga
10
Sudah ada pemeliharaan catatan/dokumen sesuai dengan
kompetensi. Diklat dan keterampilan
10
Sudah ada
10
Belum ada evaluasi penerapan hasil pelatihan
10
60 83.33%
SKOR Maksimal
Sudah ditetapkan SK kewajiban orientasi
10
Sudah ada bukti pelaksanaan orientasi, sudah ada kerangka
acuan namun materi pelatihan orientasi belum lengkap
10
Sudah ada mekanisme untuk mengikuti seminar dan diklat
10
30 100.00%
SKOR Maksimal
Sudah ada kejelasan visi, misi, tujuan dan tata
nilaiPuskesmas Tanah Sareal
10
Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata nilai
dan tujuan Puskesmas
10
Sudah ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
10
Ada SOP ttg penilaian kinerja, untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas
10
40 87.50%
SKOR Maksimal
Sudah ada SOP Pengarahan Kepala Puskesmas dan
Penanggung Jawab Program dalam pelaksanaan tugas dan
tanggung jawab namun untuk langkah2 belum operasional
10
Sudah ada SOP Penilaian kinerja dan sudah dilaksanaakan

10 sesuai periodisasi yaitu per triwulan
10 Sudah ada struktur organisasi yg efektif
10 sudah ada SOP pencatatan dan pelaporan

40 87.50%
SKOR Maksimal
Belum ada pembagian tanggung jawab yang jelas antara

Pimpinan uskesmas dengan PJ program dalam upaya
pemberdayaan masyarakat
10
10 sudah dilakukan melalui media lokmin, kotak saran, survei

Sudah terjalin komunikasi yg efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas
10
30 100.00%
SKOR Maksimal
Sudah dilakukan penilaian kinerja bagi Penanggung Jawab
UKM dan UKP
10
Ada SK & SOP ttg Pendelegasian Wewenang, tanpa kriteria
yang jelas dalam pendelagasian wewenang dari
Pimpinan/Penanggung jawab Upaya Puskesmas kepada
Pelaksana Kegiatan apabila meninggalkan tugas, serta tanpa
kriteria yang jelas dalam pendelegasian wewenang medis
kepada petugas Pustu/Poskesdes (Perawat & Bidan)
10
Sudah ada SOP untuk media umpan balik
10
30 66.67%
SKOR Maksimal
Telah dilakukan identfikasi pihak2 terkait dalam
penyelenggaran UKP dan UKM
10
10 Peran dari masing2 LS sudah ditetapkan
Telah dilakukan pembinaan dan komunikasi serta koordinasi
10 dengan pihak2 terkait
Belum dilakukan secara periodik

10
40 75.00%
SKOR Maksimal
Ada Pedoman (manual) Mutu yang disusun mengacu Buku
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi, walaupun masih
perlu beberapa penyempurnaan
10
- Ada Pedoman (eksternal) dan panduan kerja
penyelenggaraan, walaupun belum mencakup semua Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
10
Ada SOP ttg Pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas, walaupun secara substansi perlu
review dan modifikasi sesuai kebutuhan Puskesmas
10
Ada SK, Pedoman, dan SOP pengendalian dokumen dan
rekaman pelaksanaan kegiatan, termasuk penataan dan
pengelolaan dokumen asli/master namun beberapa masih
ada yg belum jelas
10
Ada SOP ttg Penyusunan Pedoman dan Prosedur/mekanisme
kerja dan kerangka acuan namun belum rinci
10
50 60.00%
SKOR Maksimal
Sudah tersedia SK dan SOP tentang komunikasi internal
10
10 Sudah tersedia prosedur komunikasi internal
Komunikasi internal sudah dilakukan untuk koordinasi
pembahasan pelaksanaan dan permasalahan
10
Sudah dilakukan komunikasi internal dan sudah
didokumentasikan
10
Dokumentasi tindak lanjut hasil rekomendasi komunikasi
internal
10
50 80.00%
SKOR Maksimal
Sudah dilakukan baik UKP maupun UKM
10
Sudah ada SK Penerapan manajemen resiko di Puskesmas
10
Sudah ada RTL namun belum ada evaluasi
10
30 100.00%
SKOR Maksimal
Sudah dilakukan identifikasi namun belum lengkap untuk
jejaring
10
Belum disusun program pembinaan
10
10
10
10
50 70.00%
SKOR Maksimal
Pimpinan Puskesmas melibatkan pengelola anggaran dalam
perencanaan, penggunaan dan monitoring penggunaan
anggaran.
10
ada SK Ka Puskesmas tentang uraian tugas dan tanggung
jawab pengelola keuangan
10
- ada Peraturan Walikota ttg Petunjuk Tehnis Pengelolaan
Keuangan Daerah
- ada Petunjuk tehnis dan Pedoman Pelaksanaan lainnya ttg
Pengeloaan anggaran
10
10 ada pembukuan sesuai ketentuan
Sudah ada mekanisme namun belum dilakukan secara

10 periodik
10 Sudah dilakukan
60 100.00%
SKOR Maksimal
10 Terdapat SK Petugas Pengelola Keuangan
Pada SK Petugas pengelola keuangan sudah dilengkapi
10 dengan uraian tugas dan tanggung jawab
- ada Peraturan Bupati ttg Petunjuk Tehnis Pengelolaan
Keuangan Daerah
- ada Petunjuk tehnis dan Pedoman Pelaksanaan lainnya ttg
Pengeloaan anggaran
10
Ada dokumen Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
10
10 Sudah dilakukan audit namun belum dibuat RTL

50 100.00%
SKOR Maksimal
10 Sudah dilakukan identifikasi namun belum lengkap
10 Sudah dilakukan namun belum disusun di dalam SOP

ada SOP analisis data namun tidak ada dasar kebijakan &
referensi, prosedur/langkah sulit dipahami, tidak sinkron dg
output/hasil kegiatan
10
10 Langkah2 pada SOP belum sesuai dengan implementasi
10 belum ada evaluasi dan tindak lanjut

50 100.00%
SKOR Maksimal
Sudah ada hak dan kewajiban pasien belum ada untuk
10 sasaran program
10 Sudah ada bukti sosialisasi pada saat lokmin

sudah dilakukan sosialisasi kepada seluruh pemberi
pelayanan terutama dokter dan perawat dan bidan
10 bagaimana cara memenuhi hak pasien
30 100.00%
SKOR Maksimal
10 Sudah ada peraturan internal
10 Peraturan internal sudah sesuai dengan visi misi

20 100.00%
SKOR Maksimal
Sudah ditetapkan penanggungjawabnya
10
Sudah ada dokumen kontrak untuk pengelolaan limbah
medis namun belum ada untuk tenaga honor
10
Sudah ada dokumen kontrak namun belum jelas indikator
dan standar kinerja
10
30 83.33%
SKOR Maksimal
Indikator belum jelas, baru tertuang pada hak dan kewajiban
yang tertulis di Mou
10
Monitoring dan evaluasi belum dilakukan secara periodik
10
belum seluruhnya dilakukan tindak lanjut hasil monitoring
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
Sudah ditetapkan penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas
10
Sudah ada daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas
10
Sudah ada program kerja Pemeliharaan sarana dan peralatan
Puskesmas
10
Sudah dilaksanakan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja
10
Gudang kurang memenuhi persyaratan kebersihan
10
Sudah ada program kerja kebersihan lingkungna
10
Pelaksanaan sudah sesuai program kerja
10
Sudah ada program kerja pemeliharaan perawatan
kendaraan
10
Belum ada monitoring pemeliharaan sesuai program kerja
10
Sudah tersedia pencatatan dan pelaporan barang inventaris
10
100 90.00%
80.58%
REKOMENDASI
Lengkapi dokumentasi
Lakukan pemeliharaan sesuai jadwal
Lakukan monitoring pemeliharaan alat secara periodik
Lengkapi penetapan persyaratan kompetensi untuk jenis

tenaga yg dibutuhkan
Perbaiki SOP komunikasi dan koordinasi yang menggambarkan
tahubja
Lengkapi semua uraian tugas seluruh tenaga Puskesmas

Lakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan
- Esensi orientasi adalah agar petugas baru bisa menyesuaikan

sistem manajemen Puskesmas yang sudah tertata dan sudah
dijalankan
- review & revisi KAK ttg orientasi (singkat) bagi karyawan baru
baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, mencakup kurikulum orientasi dan kewajiban buat
laporan (RTL).
- Perlu pembuatan laporan orientasi yang mencakup RTL ybs
untuk dievaluasi pelaksanaan TL-nya.
Perbaiki langkah-langkah pada SOP Pengarahan Kepala
Puskesmas dan Penanggung Jawab
Uraikan kejelasan tanggung jawab Pimpinan Puskesmas dengan

PJ program dalam upaya pemberdayaan masyarakat
- Ada SK & SOP ttg Pendelegasian Wewenang, dengan kriteria
yang jelas dalam pendelagasian wewenang (baik delegatif
maupun mandatoris) dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan apabila
meninggalkan tugas.
- Dalam hal menentukan kriteria dan kebijakan pendelegasian
wewenang, sebaiknya dipertimbangkan : UU ttg profesi terkait;
Jenis pendelegasian wewenang : Struktural & Fungsional (Medis
& Program); Sifat pendelegasian wewenang : Mandatoris &
Delegatif; Waktu pendelegasian wewenang : sesaat & Periode
(kurun waktu) dan Arah pendelegasian wewenang : vertikal &
horizontal
- Pendelegasian wewenang kepada petugas Pustu dalam
bentuk perawatan lanjutan (asuhan keperawatan individu,
keluarga & komunitas)
- Jadikan Pustu, Poskesdes & Polindes sbg sentra UKM
- Perlu fasilitasi dan regulasi Dinkes dalam hal kebutuhan
pelayanan dengan pemenuhan tenaga dan peningkatan
kompetensi sekunder
Lakukan evaluasi terhadap peran serta pihak terkait
- Pedoman (manual) mutu merupakan acuan yg digunakan

dalam upaya penyelenggaraan Pelayanan dan Perbaikan
Mutu/kinerja Puskesmas, mencakup semua upaya dan disusun
mengacu Buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
- Manual Mutu merupakan dokumen internal utama di
Puskesmas
Perbaiki SOP pengendalian dokumen pada bagian langkah-
langkah. Langkah2 yg dicantumkan harus operasional, jelas
siapa pelaksana melakukan apa
Susun panduan yg rinci sebagai acuan untuk menyusun

pedoman dan prosedur
Lengkapi dokumentasi pelaksanaan tindak lanjut hasil

rekomendasi komunikasi internal
Lakukan dan dokumentasikan kegiatan evaluasi dan tindak

lanjut terhadap gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan, untuk mencegah terjadinya dampak tsb.
Lakukan identifikasi seluruh jaringan dan jejaring yg ada di

wilayah kerja Puskesmas
- Dalam konsep manajemen wilayah, diperlukan Peta wilayah
kerja, Peta masalah spesifik/ potensial/prioritas
- Susun program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual dan penanggung
jawab yang jelas
- Susun program, (paling tidak) rencana (bentuk) kegiatan, dan

mekanisme pembinaan terhadap jaringan (Pustu & Polindes)
dan jejaring, antara laindalam bentuk rapat konsultasi di
Puskesmas dan kunjungan ke faskes jaringan & jejaring
- Program Pembinaan Jaringan dan Jejaring, dalam konteks
implementasi manajemen wilayah
Lakukan dan buat rekam implementasi dari kegiatan

tindaklanjut pembinaan terhadap jaringan (Pustu & Polindes)
dan jejaring.
- Buat rekam implementasi dan laporan pelaksanaan kegiatan
pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan,
berbasis azaz pertanggungjawaban (manajemen) wilayah.
- Manajemen wilayah terkait dg : pemetaan masalah,
pemetaan potensi jaringan dan jejaring, Pemantauan Wilayah
Setempat (PWS), cakupan (coverage) program dan
implementasi standar pelayanan.
Lakukan audit penilaian kinerja keuangan secara periodik

Lakukan tindak lanjut dari hasil audit penilaian kinerja keuangan
secara periodik
Lengkapi identifikasi data dan informasi yg harus tersedia di

Puskesmas
Agar mudah dipahami dan dilaksanakan oleh Pengelola Data &
informasi, susun 3 SOP: 1)- SOP ttg Pengumpulan Data, 2)- SOP
ttg Penyimpanan Data & Informasi, 3)- SOP ttg
Retrieving(pencarian kembali) Data & Informasi.

informasi, lakukan review n revisi SOP ttg Analisa Data

informasi, lakukan review n revisi 2 SOP: 1)- SOP Pelaporan
Data & Informasi, dan 2)- Distribusi Informasi.
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut dari kegiatan pengelolaan

data dan informasi
- Review/revisi dokumen MoU/Perjanjian Kerja Sama agar
mencakup, kegiatan yang harus dilakukan, peran dan tanggung
jawab masing-masing pihak, personil yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar kinerja, masa
berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
hubungan kerja.
- Disamping MoU yang telah ada, lakukan juga MoU dengan
pihak ketiga untuk pemeliharaan instalasi listrik/air, APAR,
incenerator, IPAL, dsb
Review/revisi dokumen MoU/Perjanjian Kerja Sama agar

hubungan kerja.
Review dan revisi SK ttg penyelenggaraan Kontrak / Perjanjian

Kerja Sama, (mengikuti petunjuk pola tata naskah PemKab),
yang mencakup:
- Penyelengaraan kontrak / perjanjian kerjasama
- Pengelola kontrak / perjanjian kerjasama
- Indikator dan standar kinerja pihak ketiga
- Monitoring dan evaluasi kinerja pihak ketiga
- Review/revisi dokumen MoU/Perjanjian Kerja Sama agar

hubungan kerja.
- Disamping MoU yang telah ada, lakukan juga MoU dengan
pihak ketiga untuk pemeliharaan instalasi listrik/air, APAR,
incenerator, IPAL, dsb
Review/revisi dokumen MoU/Perjanjian Kerja Sama agar
hubungan kerja.
Tingkatkan kebersihan gudang

BAB.III.
Kab/ Kota : Kota Bogor
Surveior

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
10
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
10
Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya 10
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan 10
tujuan Puskesmas.
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara 10
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah 50

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas. 10
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang 10
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta 10
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
10
ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah 40

Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja 5
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
0
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk

meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti. 0
Jumlah 5

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
10
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai sasaran-
sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang 10
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu
dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk 10
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal. 10
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah

dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri 10
oleh Puskesmas.
Jumlah 50

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
10
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa 10
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti. 10
Jumlah 30

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan
secara periodik untuk menilai peningkatan kinerja 10
pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan 10
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. 10

EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. 10
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, dan
tindakan preventif. 0
Jumlah 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding. 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji 0
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana
kaji banding. 0
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
0
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. 0
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam 0
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
0
tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah 0
Total Skor 215

Total EP 320
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 16.67%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 80.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%
67.19%
tan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK Tim Mutu dan AI,
ada SK Tim Mutu dan AI, disertai uraian tugas, wewenang belum
jelas
Ada pedoman namun belum ada bukti keterlibatan semua PJ program
ada kebijakan ( SK Kapus), belum melibatkan semua PJ Program
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas,

dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas berkomitmen untuk
meningkatkan mutu dan kinerja secara konsisten dan
berkesinambungan namun belum melibatkan semua Program
Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas

namun belum ditetapkan oleh Kapus.
RTM sudah dilaksanakan sesuai waktu
Sudah dilakukan RTM

Belum dilakukan evaluasi pertemuan tinjuan manajemen
dari hasil wawancara dengan PJ dan Pelaksana Program tidak semua

PJ dan Pelaksna program memahami program - kegiatannya
belum semua PJ dan pelaksanan terlibat di dalam membuat

perencanaan, pelaksanaanaan, pengawasana termasuk pengendalian
di program peningkatan Mutu dan kinerja PKM
Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk

meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti
sudah dilaksanakan
ada Tim AI, ada data, ada cecklist, namun belum ada untuk data
pentahapan kinerja admen dan registrasi medik
AI per 3 bln, ada bukti pelaksanaann, namun belum secara periodik

krn sebagian belum dilaksnakan
hasil AI disampaikan melalui media Lokmin tapi belum ada SK, dan
baru sebagian yg dilaksnakan
baru sebagian yg dialksanakan
ada SOP, MoU, ada bukti pelaksanaan, namun baru sebagian kecil
( misal Lab)
ada SOP untuk mendapatkan asupan
ada Instrument, ada bukti pelaksananna survei

ada bukti pelaksanaan TL, namun baru sebagian
ada SK kapus tentang indikator MUTU namun untuk admen belum

terukur
baru sebagian yg dialksanakan
SOP ADA
ADA SOP
ADA BUKTI PELAKSANAAN, BARU TERBATAS PADA

BEBERAPA PROGRAM
Sudah disusun rencana kaji banding
Instrumen kaji banding belum memuat perbandingan data capaian
Sudah dilakukan sesuai rencana
Hasil kaji banding telah diidentidikasi dan dianalisis
Sudah disusun rencana tindak lanjut pasca kaji banding
Sudah dilakukan RTL hasil kaji banding
Sudah dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding dan

pelaksanaan RTL
REKOMENDASI
Libatkan semua PJ program secara kuntinyu dalam menyusun

kinerja peningkatan mutu
lakukan sinkronisasi antara kinerja mutu dengan Visi, misi dan

tujuan Puskesmas dengan melbatkan semua PJ Program
Libatkan semua PJ program secara kuntinyu dalam menyusun

kinerja peningkatan mutu secara konsisten
Tetapkan rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas

Lakukan evaluasi dari pelaksanaan rtl pada hasil RTM
Buatkan program kegiatan yang mengharuskan PJ Program

meningkatkan pemahaman PJ dan Pelaksanan melalui bimbingan
secara intens melalui evaluasi per bulan dan di TL
Buatkan program kegiatan yang mengharuskan/ mewajibakan semua

PJ terlibat secara kontinyu dalam perancanaan, pelaksnaan,
pengawasan dan pengendalian termasuk evaluasi TL terhadap
program mutu termasuk LS terkait
Buatkan skala prioritas dan dibuat tahapan
Lakukan secara periodik
Susun secara lengkap laporan hasil AI
Lakukan dan buat rekam implementasi bagi tindak lanjut dilakukan

terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil audit internal.
Lengkapi dokumentasi pelaksanaan rujukanmsalah yang tidak dapat

diselesaikan oleh Puskesmas
Lakukan dan buat rekam implementasi ttg kegiatan analisis dan
tindak lanjut aspirasi/ide2 dari pihak terkait atau masukan forum-
forum pemberdayaan masyarakat
Susun indikator admen berdasarkan analisis masalah dan harus bisa

terukur
Lakukan analisa thd data PKP, disamping untuk penyusunan RUK &
RPK, juga untuk Peningkatan kinerja pelayanan sebagai bentuk
upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan pelayanan
Lakukan dan dokumentasikan tindak lanjut thd hasil

pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai, dalam bentuk
koreksi, tindakan korektif (perbaikan), dan tindakan preventif
(pencegahan).
Perbaiki instrumen kaji banding dengan membandingkan capaian

indikator prioritas
BAB.IV. Program Puske
Surveior

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
10
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
10
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai
masukan untuk penyusunan kegiatan. 10
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
sebagai sasaran kegiatan UKM.
10
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
10
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
10
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas. 10
Jumlah 70

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
10
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis. 10
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
10
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan. 15
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
10
Jumlah 55

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
5
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan identifikasi
peluang-peluang inovatif untuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
10
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran kegiatan,
lintas program dan lintas sektor terkait.
5
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi. 5
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi
kegiatan dikomunikasikan kepada lintas program,
lintas sektor terkait, dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
10
Jumlah 35

EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana. 10
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten. 10
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran. 10
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan. 10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan. 10
Jumlah 50

EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran. 10
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
lintas program terkait. 10
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
lintas sektor terkait. 10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran, lintas
program, dan lintas sektor terkait. 0
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi. 0
Jumlah 30

EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
10
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran. 10
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat. 0
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas. 10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas. 5
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
10
Jumlah 45

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran. 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
10
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan. 10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi. 10
Jumlah 50

Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
10
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
10
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan.
10
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut. 10
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut
yang dilakukan. 10
Jumlah 50
KRITERIA 4.2.6 SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran. 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan. 10
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan. 5
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan. 5
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
0
Jumlah 30

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
10
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan. 10
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
10
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan. 10
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan. 10
Jumlah 50
Total Skor 465

Total EP 530
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
Sop sudah ada, sudah ada instrumen SMD, direkap dari masing-
10 masing program.
KAK ada, metode dan instrumen nya sudah ada, dikumpulkan dari
10 masing-masing program.
sudah ada catatan hasil analisis dari identifikasi kevuthan
10 masyarakat
rencana kegiatan tiap UKM dilaksanakan melalui minlok kader,

10 minggon, minlok triwulan
sudah ada bukti pelaksanaan sosialisasi, lokmin kader, minggon

10 dan lokmin triwulan
10 SOP komunikasi dan koordinasi sudah ada
10 sudah ada rencana kegiatan UKM

70 100.00%
SKOR Maksimal
10 KAK sudah ada

10 sudah ada dokumen hasil umpan balik
SOP pembahasan umpan , dan dilaksanakan pembahasan melalui

10 minggon dan minlok
sudah dilakukan perbaikan rencana tapi tidak untuk semua
10 program
10 sudah ada evaluasi dan TL

50 110.00%
SKOR Maksimal
hasil identifikasi sudah ada, namun untuk permasalahan yang

ditemukan dan untuk penangannya belum sampai dilakukan dalam
10 perubahan regulasi
10 sudah ada identifikasi untuk peluang-peluang inovatif
ada dokumen pertemuan pembahasan peluang inovatif, tapi tidak

10 untuk semua peluang inovatif yang ada di puskesmas
sudah dilaksanakan, tapi tidak untuk semua program inovatif yang

10 ada
ada dokumen pertemuan yang membahas tentangkegiatan

10 tersebut
50 70.00%
SKOR Maksimal
10 sudah ada jadwal kegiatan untuk masing-masing program UKM
10 ada data-data kepegawaian pelaksana program UKM

ada pertemuan untuk menginformasikan kepada sasaran melalui
10 rakor kelurahan
pelaksanaan kegiatan UKM sudah diilaksanakan sesuai jadwal yang
10 ditetapkan
sudah dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
10 kegiatan
50 100.00%
SKOR Maksimal
10 sudah dilakukan melalui rakor kelurahan
10 sudah dilakukan melalui minilokakarya bulanan
10 sudah dilakukan melalui pertemuan minggon dan rakor kelurahan
10 belum ada evaluasi dilakukan
10 belum ada TL terhadap evaluasi penyampaian informasi

50 60.00%
SKOR Maksimal
sudah dibuatkan jadwal kegiatan yang mudah diakses oleh

10 masyarakat
10 sudah dilakukan dengan metode yang dikenal oleh masyarakat

ada tahapan-tahapan kegiatan tapi hal tersebut belum
10 dikomunikasikan dengan masyarakat
10 sudah ada evaluasi terhadap akses masyarakat
sudah dibuat TL dari evaluasi kegiatan masyarakat tapi belum

10 untuk semua program
sudah ada informasi yang jelas tentang waktu dan tempat

10 pelaksanaan kegiatan termasuk untuk perubahan jadwal
60 75.00%
SKOR Maksimal
10 sudah ada SOP tentang pelaksanaan kegiatan
10 sudah ada SOP
10 sudah ada SOP monitoring,
10 sudah ada SOP evaluasi dan hasil evaluasi
10 sudah dilakukan TL terhadap evaluasi

50 100.00%
SKOR Maksimal
sudah ada hasil identifikasi masalah dan hambatan dalam

10 pelaksanaan kegiatan UKM
10 ada dokumen pertemuan untuk membahas hal tersebut
10 sudah ada TL
10 melalui minlok bulanan dan minggon
10 sudah dilakukan evaluasi

50 100.00%
SKOR Maksimal
10 sudah ada SK untuk menagkap keluahan masyarakat
10 sudah ada SK nya

10 sudah dilakukan tapi tidak untuk semua keluhan yang ada
10 sudah dilakukan tapi tidak untuk semua keluhan
10 belum dilakukan
50 60.00%
SKOR Maksimal
sudah ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target

10 pencapaian UKM , SK Nomor 800/045/PKM-TS/VIII/2016
sudah dilakukan pengumpulan data berdasarkan indikator yang

10 ditetapkan
10 sudah dilakukan analisis
upaya-upaya perbaikan sudah ada, misalnya nyaah murang kaling

10 untuk KIA, dll
10 sudah ada analisis dan Tindak lanjut serta ada dokumen

50 100.00%
87.74%
REKOMENDASI
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajem
Puskesmas : Tanah Sareal

Surveior
KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
10 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi. 10 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas. 5 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk peningkatan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
10 10
Jumlah 35 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
10 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
10 10
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan. 10 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
5 10
Jumlah 35 40
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas. 10 10
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
10 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
5 10
Jumlah 25 30
KRITERIA 5.1.4
SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana dalam
melaksanakan kegiatan. 5 10
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
10 10
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan. 5 10
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
10 10
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
10 10
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
10 10
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
10 10
Jumlah 60 70
KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal

melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
5 10
pelaksana melakukan analisis risiko. 5 10
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko. 10 10
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko. 5 10
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko. 5 10
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
0 10
Jumlah 30 60

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.
10 10
menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat. 10 10
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
10 10
melakukan komunikasi dengan masyarakat dan
sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
10 10
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
0 10
Jumlah 40 50

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas. 10 10
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas. 10 10
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada
RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
10 10
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas. 10 10
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana. 0 10
Jumlah 40 50

EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan. 10 10
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan 10 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dalam penyusunan RUK.
10 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
10 10
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat atau
sasaran. 10 10
Jumlah 50 50

melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
5 10
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan
prosedur yang jelas.
5 10
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
5 10
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
10 10
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas. 10 10
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan. 5 10
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan didokumentasikan.
5 10
Jumlah 45 70

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas. 10 10
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas. 10 10
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan. 10 10
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi. 10 10
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas 10 10
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas. 10 10
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait. 10 10
Jumlah 70 70

EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
10 10
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
10 10
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
10 10
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
10 10
Jumlah 40 40

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas. 10 10
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana. 10 10
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan
perubahan terhadap uraian tugas, maka
dilakukan revisi terhadap uraian tugas. 0 10
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
0 10
Jumlah 20 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektor untuk berperan
serta aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
10 10
bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
5 10
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
5 10
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan. 5 10
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor. 10 10
Jumlah 35 50

dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program. 10 10
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.
10 10
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
10 10
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan. 10 10
Jumlah 40 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
10 10
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan dikendalikan.
10 10
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal. 10 10
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan. 10 10
Jumlah 40 40

monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
10 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
monitoring. 10 10
memahami kebijakan dan prosedur monitoring.
5 10
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku. 10 10
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun. 10 10
Jumlah 45 50

evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas. 10 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja. 10 10
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja. 10 10
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
10 10
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun. 0 10
Jumlah 40 50

UKM Puskesmas melakukan monitoring sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan. 10 10
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan. 10 10
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan
Jumlah 30 30

memberikan arahan kepada pelaksana untuk
pelaksanaan kegiatan. 10 10
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja. 10 10
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja. 10 10
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas. 10 10
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas. 10 10
Jumlah 50 50

UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
10 10
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun. 5 10
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan. 10 10
Jumlah 25 30

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan. 10 10
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
0 10
Jumlah 10 20

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.
10 10
Pelaksana memahami aturan tersebut. 10 10
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut. 10 10
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
0 10
Jumlah 30 40
Total Skor 835
Total EP 1010
CAPAIAN
emimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS
terdapat dalam SK Nomor 800/407/PKM-TS/VIII/2016
sudah ada SK penetapan penanggung jawab Nomor:

048/800/PKM-TS/VIII/2016
sudah ada form analisis hasil kompetensi tapi untuk

kesenjangan masih membandingkan berdasarkan status
kepegawaian dan pelatihan
sudah ada tindak lanjut rencana peningkatan kompetensi

dan sudah berproses surat ke dinas kesehatan.
87.50%
ada SK tentang kewajiban mengikuti orientasi
ada KAK orientasi pegawai baru
sudah ada SOP untuk pelaksanaan orientasi
sudah dibuat evaluasi dan TL, namun evaluasi belum

terhadap pelaksanaan kegiatan, lebih kepada evaluasi si
petugas
87.50%
dalam menyusun KAK sudah ada tujuan, sasaran, dan tata
nilai
sudah ada bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran, dan

tata nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas program dan
lintas sektor
sudah ada evaluasinya, tapi evaluasi belum bisa

menggambarkan evaluasi dari pelaksanaan program
83.33%
sudah ada SOP pembinaan tapi belum menggambarkan

secara jelas seperti apa pembinaan itu dilakukan
sudah ada KAK pembinaan
bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal sudah ada, tapi

dirasa kurang pas, karena tidak semua program melakukan
pembinaan secara kontinue
sudah ada KAK, tahapan kegiatan, jadwal kegiatan dan ada

pertemuan untuk sosialisasi kegiatan
ada dalam pertemuan minggon, minlok LP, minlok S dan

rakor kader
sudah terlihat peran LP dan LS pada program UKS, untuk

program-program yang lain belum
sudah ada evaluasi tapi masih belum menggambarkan
evaluasi terhadap pelaksanaan komunikasi dan koordinasi
85.71%
hasil identifikasi risiko sudah ada, tapi belum untuk masing-

masing program
hasil analisis sudah ada tapi tidak untuk semua program
rencana pencegahan sudah ada
sudah dilakukan upaya pencegahan terhadap risiko, tapi

tidak untuk semua program
sudah dilakukan evaluasi, tapi tidak untuk semua program
belum ada pelaporan dan tindak lanjut, karena memang

tidak ada kejadian
50.00%
sudah ada SK untuk memfasilitasi peran serta masyarakat

sudah dibuat KAK, SOP untuk pemberdayaan masyarakat
sudah ada SOP SMD, bukti pelaksanaan SMD dan hasil SMD
sudah dituangkan dalam SOP SMD< SOP minlok LP dAN LS
belum ada kegiatan UKM yang bersumber dari swadaya

masyarakat
80.00%
sudah ada RUK 2017
sudah dibuat RPK
sudah ada
sudah dibuatkan kerangka acuan masing-masing program
sudah ada jadwal kegiatan masing-masing program UKM

80.00%
sudah ada dokumen hasil kajian kebutuhan masyarakat
sudah dilakukan kajian terhadap kebutuhan dan harapan

masyarakat
sudah ada hasil kajian

sudah ada RPK Puskesmas
sudah ada jadwal

100.00%
hasil monitoring tidak dibuat jelas, hanya ada hasil

pertemuan-pertemuan yang digabung dalam notulen
sudah ada SOP monitoring, tapi dibuat terpisah dengan yang

di admen, dan belum terintegrasi dan belum memahami
monitoring secara utuh, untuk jadwal dibuat masing-masing
program tertanggal.
sudah ada SOP monitoring, namun belum ada pembahasan

hasil monitoring dan belum dibuat rekomendasi hasil
pembahasan.
sudah ada dokumen peyesuain rencana yang dibuat melalui

buku untuk perubahan rencana
ada SOP perubahan rencana kegiatan

dokumen hasil monitoring ada, tapi tidak untuk semua
program
tidak semua proses didokumentasikan dan tidak untuk

semua program
64.29%
ada dokumen uraian tugas PJ UKM dan pelaksana UKM
ada SK uraian tugas
sudah berisi uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan
sudah meliputi tugas pokok dan tugas integrasi
sudah dilakukan sosialisasi
sudah ada bukti pendistribusian
sudah dilakukan sosialisasi kepada LP

100.00%
sudah ada hasil monitoring
ada hasil monitoring
belum ditemukan adanya penyimpangan
belum ditemukan adanya penyimpangan

100.00%
ada SK dan SOP kajian ulang uraian tugas

ada dokumen-dokumen pelaksanaan kajian ulang
belum ada uraian tugas yang direvisi
belum ada ketettapan hasil uraian tugas yang direvisi

50.00%
ada dokumen identifikasi peran masing-masing LP dan LS

yang dituangkan dalam format
ada uraian peran, tapi tidak untuk tiap program puskesmas
ada uraian peran, tapi tidak untuk tiap program puskesmas
tidak semua program menuangkan dalam KAK
ada bukti-bukti pelaksanaan pertemuan

70.00%
ada SK dan SOP tentang mekanisme komunikasi dan

koordinasi program
melalui lokmin bulanan, minggon, rakor kader

melalui lokmin bulanan, minggon, rakor kader
ada hasil evaluasi, RTL dan TL terhadap pelaksanaan

koordinasi LP dan LS
100.00%
ada SK dan SOP pengelolaan pelaksanaan UKM puskesmas
ada panduan pengendalian dokumen
ada SOP pengendalian dokumen eksternal dan sudah

dilakukan pengendalian dokumen eksternal
ada SOP penyimpanan dan pengendalian arsip

100.00%
ada SK pengelolaan dan pelaksanaan UKM
ada SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring
belum terlalu memahami SK dan SOP monitoring
ada hasil monitoring
ada evaluasi SK dan SOP monitoring

90.00%
ada SK Evaluasi Kinerja UKM
ada SOP evaluasi kinerja
sudah memahami SK dan SOP evaluasi kinerja
ada SOP dan hasil evaluasi
belum ada hasil evaluasi terhadap SK dan SOP evaluasi UKM

80.00%
ada SOP dan pelaksanaan monitoring
ada hasil monitoring, RTL dan bukti RTL
ada dokumentasi hasil monitoring dan TL

100.00%
sudah dilakukan, hal itu diuktikan dengan adanya buku

visum, di buku tersebut dituliskan mengenai pengarahan
yang di berikan
dilakukan di minilokakarya bulanan
TL melalui rapat untuk capaian target
ada dokumentasi berupa data capain

melalui minilokakrya mingguan
100.00%
sudah dilakukan dan sudah ada feedback dari dinas

kesehatan kota bogor
dilakukan hanya satu tahun sekali
sudah dilakukan
83.33%
sudah ada SK hak dan kewajiban sasaran
belum tahu bagaimana cara mengkomunikasikan hak dan

kewajiban sasaran
50.00%
sudah ada SK
sudah dipahami dan dituangkan di setiap KAK masing-masing
program
sudah dilakukan
belum dilakukan TL
75.00%
82.67%
).
REKOMENDASI
BAB. VI. Sasar
Puskesmas : Tanah Sareal

Surveior

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
10 10
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas. 10 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. 10 10
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
5 10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
10 10
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
10 10
Jumlah 55 60

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
10 10
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
10 10
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan. 10 10
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.
10 10
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan. 5 10
Jumlah 45 50

EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja. 5 10
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja. 5 10
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan
aktif dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.
5 10
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan
aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
5 10
Jumlah 20 40

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
10 10
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau
sasaran untuk memberikan masukan perbaikan
kinerja.
10 10
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja. 10 10
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
0 10
Jumlah 30 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja. 10 10
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan. 5 10
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait. 5 10
Jumlah 20 30

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas menyusun rencana kaji
banding. 5 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menyusun
instrumen kaji banding. 5 10
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding. 10 10
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
10 10
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. 10 10
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
evaluasi kegiatan kaji banding. 5 10
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah
dilakukan kaji banding. 5 10
Jumlah 50 70
Total Skor 220
Total EP 290
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS
ada MOU antara kepala puskesmas dengan PJ dan Pelaksana terkait

peningkatan mutu
ada SK peningkatan kinerja
ada SK tata nilai
tidak semua pemegang program memiliki pemahaman terhadap

kebijakan dan tata nilai, buktinya itu dituangkan di KAK
sudah ada rencana perbaiikan/TL dari setiap capaian program
sudah terdapat inovasi-inovasi program

91.67%
sudah ada pertemuan yang membahas kinerja dan upaya perbaikan,

dilakukan di minilokakarya bulanan dan rakor kelurahan
untuk indikator penilaian kinerja sudah ada SK nya, indikator
menggunakan SPM, indikator dari dinas dan indikator puskesmas
sudah dituangkan di MOU dan pertemuan-pertemuan
sudah dilakukan rencana pebaikan kinerja
perbaikan kinerja dilakukan tidak secara berkesinambungan

90.00%
sudah melakukan minggon, tapi monitoring dan evaluasi kinerja tidak

dilakukan secara kontinue dan untuk seluruh program.
ada rekapan bukti-bukti saran inovatif dari LP dan LS tapi tidak untuk
semua program
peran LP dan LS belum maksimal dan belum untuk semua program

dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.
tidak dilakukan untuk semua program

50.00%
sudah ada instrumen survei SMD, di bahas di MMD, dibahas di

musrenbangdes, musrenbangcam, forum komunikasi
sudah dilakukan
ada saran-saran/masukan-masukan yang diberikan oleh masyarakat
belum ada keterlibatan masyarakat dalam pelaksanaan perbaikan

kinerja.
75.00%
sudah dibuatkan SK nya nomor: 800/059/PKM-TS/VIII/2016 tentang

pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja dan SOP
pendokumentasian kegiatan
ada dokumen tapi tdk lengkap dan tidak untuk semua program.
sudah dilakukan perbaikan melalui pertemuan-pertemuan LP, LS,

Minggon, rakor kelurahan tapi tidak untuk semua program
66.67%
sudah ada rencana Kaji banding, tapi belum di tuangkan dalam

perencanaan
sudah ada instrumen kaji banding yang dibuat tapi tidak untuk semua
program
sudah dibuat laporan kaji banding
sudah dibuat rencana perbaikan kaji banding
sudah dibuat laporan pelaksanaan perbaikan kaji banding

sudah dilakukan evaluasi untuk kegiatan kaji banding tapi tidak untuk
semua program
sudah dibuat perbaikan kinerja setelah melakukan kaji banding dan

sudah terlihat hasil dari perbaikan tapi tidak untuk semua program
71.43%
75.86%
REKOMENDASI
maksimalkan peran LP dan LS untuk penyusunan upaya perbaikan
maksimalkan peran LP dan LS pada pelaksanaan perbaikan kinerja

BAB.VII. Layanan Klin
Puskesmas TANAH SAREAL
Kab./Kota KOTA BOGOR
Tanggal 21 SD 23 DESEMBER 2016
Surveior
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

EP 1
1. Tersedia prosedur pendaftaran. 10 10
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. 10 10
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur
tersebut. 10 10
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
yang ditetapkan. 10 10
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan
puas terhadap proses pendaftaran. 10 10
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak

puas 10 10
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
pendaftaran.
10 10
Jumlah 70 70

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang pendaftaran
di tempat pendaftaran 10 10
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi

pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan 10 10
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain

tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas perawatan/rawat inap dan 10 10
informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas 10 10
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan

fasilitas rujukan lain
10 10
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain 10 10
Jumlah 60 60

EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh 10 10
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga

diperhatikan oleh petugas selama proses 10 10
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan

petugas memahami hak dan kewajiban masing- 10 10
masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang

terlatih dengan memperhatikan hak-hak pasien/ 10 10
keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di

ruang pendaftaran 10 10
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan 10 10
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di

ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait
agar pasien/ keluarga pasien memperoleh 5 10
pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan

kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam
proses pemberian pelayanan di Puskesmas
10 10
Jumlah 75 80

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis
yang dipahami oleh petugas
10 10
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan 10 10
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas

berserta jadwal pelayanan 10 10
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan

lain untuk menjamin kelangsungan pelayanan
klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan
rujukan konsultatif) 10 10
Jumlah 40 40

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan
penghalang yang paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani 10 10
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau

membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas. 10 10
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
10 10
Jumlah 30 30

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis, 10 10
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

kompeten untuk melakukan kajian 10 10
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada

standar profesi dan standar asuhan 10 10
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak

terjadi pengulangan yang tidak perlu
10 10
Jumlah 40 40

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang
dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat
dalam rekam medis 10 10
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan 10 10
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas

kesehatan yang lain untuk menjamin perolehan
dan pemanfaatan informasi tersebut secara tepat 10 10
waktu
Jumlah 30 30

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan 10 10
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria

ini.
10 10
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi

kebutuhan. 10 10
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil

terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas
sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai 10 10
kemampuan lebih tinggi
Jumlah 40 40

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
profesional dan kompeten 10 10
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang

profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim 10 10
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian

wewenang secara tertulis (apabila petugas tidak 10 10
sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah

mengikuti pelatihan yang memadai, apabila tidak
tersedia tenaga kesehatan profesional yang 10 10
memenuhi persyaratan
Jumlah 40 40

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian awal
pasien secara paripurna 10 10
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di

tempat pelayanan 10 10
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang

digunakan menjamin keamanan pasien dan 10 10
petugas
Jumlah 30 30

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan 5 10
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan

klinis mengetahui kebijakan dan prosedur
tersebut serta menerapkan dalam penyusunan
rencana terapi dan/atau rencana layanan terpadu 5 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan

rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan
kebijakan dan prosedur 5 10
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi

ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan 5 10
kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan

hasil tindak lanjut. 5 10
Jumlah 25 50

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan 10 10
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien

dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai 10 10
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut

mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya 10 10
pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,

pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk 5 10
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah 35 40

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga 5 10
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan

tahapan waktu yang jelas 10 10
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan
mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan 10 10
sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien

dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun 5 10
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan

diinformasikan 10 10
EP 6 6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga memuat
pendidikan/penyuluhan pasien. 5 10
Jumlah 55 70

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan dilakukan 10 10
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan

medis/pengobatan tertentu yang berisiko 10 10
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut 10 10
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent

EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan informed consent. 5 10
Jumlah 45 50

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan 10 10
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin kelangsungan
layanan 10 10
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/

keluarga pasien untuk dirujuk 10 10
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk 10 10
menerima rujukan.
Jumlah 40 40

EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan dengan
cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga 10 10
pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan rujukan,

sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus 10 10
dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas

kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan 10 10
asuhan
Jumlah 30 30

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima 10 10
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.

10 10
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-
tindakan lain yang telah dilakukan 10 10
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan
pelayanan lebih lanjut 10 10
Jumlah 40 40

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung semua
pasien selalu dimonitor oleh staf yang kompeten. 10 10
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor

sesuai dengan kondisi pasien. 10 10
Jumlah 20 20

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis 10 10
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang 10 10
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman

dan prosedur yang berlaku 10 10
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan 10 10
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan 10 10
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien. 5 10
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis

5 10
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga
pasien memperoleh informasi sebelum
memberikan persetujuan mengenai tindakan yang
akan dilakukan yang dituangkan dalam informed 10 10
consent.
Jumlah 70 80

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko
tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi 10 10
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan

pasien gawat darurat (emergensi) 10 10
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan

pasien berisiko tinggi 10 10
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan
yang lain, apabila tidak tersedia pelayanan gawat 10 10
darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan

universal) terhadap terjadinya infeksi yang
mungkin diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas maupun pasien dalam 10 10
penanganan pasien berisiko tinggi.
Jumlah 50 50

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan 10 10
dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai

kebijakan dan prosedur 10 10
Jumlah 20 20

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis. 10 10
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun 10 10
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk

mengetahui pencapaian tujuan dan hasil 10 10
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang

dikumpulkan 5 10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis
tersebut untuk perbaikan layanan klinis 5 10
Jumlah 40 50

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga pasien
sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien selama 10 10
pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan

menindaklanjuti keluhan tersebut 10 10
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti
10 10
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan

tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien. 10 10
Jumlah 40 40

menghindari pengulangan yang tidak perlu dalam 10 10
pelaksanaan layanan

menjamin kesinambungan pelayanan 10 10
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang

dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu. 5 10
Jumlah 25 30

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan
pasien dan keluarganya tentang hak mereka
untuk menolak atau tidak melanjutkan 10 10
pengobatan.
pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari
keputusan mereka. 10 10

pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab
mereka berkaitan dengan keputusan tersebut. 10 10

pasien dan keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan pengobatan. 10 10
Jumlah 40 40

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi
sesuai kebutuhan di Puskesmas 10 10
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan
oleh tenaga kesehatan yang kompeten 10 10
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu

dengan kebijakan dan prosedur yang jelas 10 10
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi

petugas melakukan monitoring status fisiologi 5 10
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal

dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien 5 10
Jumlah 40 50

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan
pembedahan minor melakukan kajian sebelum 10 10
melaksanakan pembedahan

pembedahan minor merencanakan asuhan
pembedahan berdasarkan hasil kajian. 10 10

pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat,
komplikasi potensial, dan alternatif kepada
pasien/keluarga pasien 10 10
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus

mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga 10 10
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur
yang ditetapkan 10 10
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis 5 10
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus
selama dan segera setelah pembedahan dan
dituliskan dalam rekam medis 5 10
Jumlah 60 70

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan 10 10
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan

mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di 10 10
Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media

penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak 10 10
bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas

penyampaian informasi kepada pasien/keluarga
pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami konsekuensi 5 10
layanan yang diberikan
Jumlah 35 40

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien
tersedia secara reguler 10 10
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk semua 10 10
pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status

gizi dan kebutuhan pasien 10 10
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka
makanan yang diberikan konsisten dengan kondisi 10 10
dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang

pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut 10 10
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah 50 50
KRITERIA 7.9.2 SKOR Maksimal
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan 10 10
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku

mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan 5 10
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan

memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan 10 10
khusus
Jumlah 25 30

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. 10 10
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor 10 10
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor

10 10
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
Jumlah 40 40

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien 10 10
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut 10 10
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk

menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut 10 10
pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik

pada pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan
prosedur yang berlaku, dan rekomendasi dari
sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik. 10 10
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif penanganan

bagi pasien yang memerlukan tindak lanjut
rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan 10 10
Jumlah 50 50

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak
lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan
atau jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan 10 10
yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang

disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga 10 10
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur

pelaksanaan penyampaian informasi tersebut 5 10
Jumlah 25 30

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan
pasien (misalnya kebutuhan transportasi, petugas
kompeten yang mendampingi, sarana medis dan
keluarga yang menemani) selama proses rujukan. 10 10
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang

dapat menyediakan pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi informasi yang
memadai dan diberi kesempatan untuk memilih 10 10
sarana pelayanan yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP

rujukan 10 10
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
pasien/keluarga pasien 10 10
Jumlah 40 40
Total Skor 1395

Total EP 1510
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS

tersedia SOP Pendaftaran, isi sudah dipahami petugas, pendaftaran
pasien menggunakan SIMPUS
tersedia bagan alur pendaftaran
petugas pendaftaran mengetahui tentang SOP pendaftaran dan
menjalankan sesuai prosedur
pelanggan mengetahui alur pelayanan
terdapat kotak saran untuk mengetahui pendapat pelanggan

tentang pelayanan Puskesmas termasuk alur pelayanan
sudah dilakukan tindak lanjut apabila terdapat keluhan pelanggan
keselamatan pelanggan terjamin di tempat pendaftaran, pelanggan

diidentifikasi dan ada ruang tunggu yang cukup luas, pasien lansia
antirn sudah dibedakan dengan non lansia tetapi nomor urut
pemanggilan masih sama
100.00%
tersedia banner, brosur di tempat pendaftaran, alur pelayanan, hak

dan kewajiban, tarif pelayanan sesuai Perda, jam pelayanan, jenis
pelayanan, informasi rujukan
petugas memberikan penjelasan sesuai dengan informasi yang

dibutuhkan pasien, bentuk informasi dengan penjelasan langsung
kepada pasien, banner, leaflet dan pengumuman/ edukasi oleh
petugas
ada SOP penyampaian informasi, mulai dari menyiapkan alat,

menentukan sasaran penyampaian informasi dan meminta tanda
tangan sebagai bukti informasi sudah disampaikan
hasil telusur pasien mendapat informasi yang diperlukan tetapi

kadang kadang pasien masih suka mengeluh pelayanan lama, hal ini
dikarenankan pasien yang berkunjung banyak
tersedia informasi kerjaasama dengan beberapa fasilitas RS

rujukan, tersedia alamat dan no telp RS yang dapat dihubungi,
tersedia jenis layanan dan jadwal pelayanan yang tersedia di RS
rujukan tersebut
ada MOU dengan RS Daerah baik BPJS maupun dengan RS swasta
100.00%
diinformasikan melalui papan yang ditempel di dinding, banner,

leflet dan disosialisasikan setiap hari saat mulai jam pelayanan,
dijelaskan langsung oleh petugas pendaftaran dan setelah jelas
ditandatangani oleh pasien
ya diperhatikan dengan memperhatikan santun lansia, anak anak

dibawah 5 tahun dan disabilitas didahulukan
ada dipajang hak dan kewajiban pasien, ada leaflet, tetapi pasien
tidak dapat menjawab saat ditanyakan
petugas sesuai dengan kriteria D3 Rekam medis, diupayakan agar

rahasia pasien terjamin, tidak terjadi kesalahan pemberian rekam
medis
ada kriteria petugas pendaftaran yaitu D3 rekam medis
sudah sesuai dengan SOP
sudah diatur dalam SOP tetapi kurang implementatif dan dalam

pelaksanaannya pelayanan terintegrasi masih kurang
ada berupa banner dan leaflet, memenuhi hak dengan bersikap

ramah saat bertugas, memberikan pelayanan yang terbaik,
meminta pasien untuk memenuhi kewajibannya dengan membawa
kartu identitas dan kartu berobat jika datang ke puskesmas
93.75%
tahapan dan prosedur pelayanan klinis dipahami oleh petugas
tahapan dan prosedur pelayanan klinis diinformasikan kepada

pasien
tersedia informasi jenis pelayanan, perda retribusi, hak dan

kewajiban di pendaftaran
ada MOU dengan RS, ada bukti rujukan balik dari RS untuk
pengobatan pasien selanjutnya
100.00%
sudah dilaksanakan identifikasi hambatan bahasa dan budaya
terdapat upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan pasien

terhadap pelayanan Puskesmas
ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam

pelayanan dengan cara mencari database pendaftaran,
memperbaharui data pasien yang hilang di komputer, dibuatkan
kartu status baru dengan nomor register lama, jika mati lampu
catat dahulu di buku register manual, pada kendala bahasa
diusahakan ada peneerjemah
100.00%
prosedur pengkajian awal dilakukan meliputi anamnesis,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, untuk kajian awal di
rawat jalan perlu ditingkatkan lagi integrasi antar unit pelayanan
dilaksanakan oleh dokter, perawat dan bidan
mengacu ke panduan praktik klinis
prosedur pengkajian awal dilakukan meliputi anamnesis,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, untuk kajian awal di
rawat jalan perlu ditingkatkan lagi integrasi antar unit pelayanan
100.00%
ada SOP kajian awal, ada tertulis apa saja yang harus dicatat di
Rekam Medis
ada SOP kajian awal, ada formulir kajian awal
ada bukti koordinasi dan informasi kajian kepada petugas atau unit
terkait
100.00%
ada SOP Triase, pembagian triase menggunakan pita yang diikatkan

di lengan atas pasien, bed di ruang tindakan dapat diberi tanda
sesuai dengan kriteria Triasenya
petugas menjalankan triasenya, petugas dilatih, ada bukti

sertifikatnya seperti ACLS, GELS, BCLS, BTLS, Pelatihan Penanganan
Sindroma Koroner Akut dan Kegawat Daruratan Kardiovaskuler,
Pelatihan Resusitasi
ada pembagian triase dengan mengikatkan pita sesuai triasenya di

lengan atas pasien, dan pemberian label warna pada bed sesuai
dengan kriteria triasenya
ada SOP rujukan pasien emergensi
100.00%
ada persyaratan kompetensi,ada standard kompetrensi, pola

ketenagaan, kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis
tersedia, ada pelaksanaan kegiatan perkesmas, bukti pelaksanaan

tidak ada
ada SOP pendelegasian wewenang, ada SK pendelegasian

wewenang
ya petugas yang diberi kewenangan sudah mengikuti pelatihan

yang memadai dan sudah memenuhi persyaratan
100.00%
ada daftar inventaris klinis di puskesmas, ada standard alat
disesuaikan dengan Permenkes no 75 th 2014
ada SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan yang

perlu disterilisasi,ada jadwal pemeliharaan alat. Belum ada jadwal
strerilisasi alat
ada SOP pemeliharaan sarana (gedung), ada SOP sterilisasi

peralatan yang perlu disterilkan, ada penanggung jawab dan jadwal
streilisasi dari setiap ruangan
100.00%
KASUS-KASUS YANG MEMERLUKAN LAYANAN TERPADU BELUM

DIDENTIFIKASI, SUDAH ADA SOP TETAPI BELUM
MENGGAMBARKAN KOMPREHENSIVITAS
petugas belum semuanya mengetahui tapi belum memahami

rencana pelayanan medis secara terpadu
belum ada bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana

terapi/ rencana asuhan
ada dokumentasi evaluasi, bukti tindak lanjut kurang
ada dokumentasi evaluasi, bukti tindak lanjut kurang
50.00%
ada SK tentang hak pasien untuk memilih tenaga kesehatan di

Puskesmas, petugas menyusun rencana layanan dengan melibatkan
pasien, menjelaskan, menerima rekasi pasien, memutuskan
bersama pasien
dijelaskan terlebih dahulu pada pasiennya, tetapi belum tercatat di

rekam medis
pasien dilibatkan untuk mempertimbangkan pilihan tetapi belum

tercatat di rekam medis
ada SK tentang hak dan kewajiban pasien, tetapi tetapi tidak ada
inform choice
87.50%
ada bukti kajian pelaksanaan SOAP pada Rekam Medik
tidak ada kejelasan waktunya / tidak ada penetapan waktu yang

direncanakan
bukti pelaksanaan rencana layanan tidak terdokumentasi pada

beberapa RM, belum seluruhnya
ditanyakan pada pasien setiap kajian awal seperti riwayat alergi

obat dan ada kartu alergi pasien, tercatat juga di rekam medis
ada SOP informasi efek samping pengobatan, tetapi belum dicatat

di rekam medis
dijelaskan pada pasien, terdokumentasi di Rekam Medis
ada SOP pendidikan/ penyuluhan pasien dijelaskan dalam alur SOP

disesuaikan dengan tingkat pendidikan pasien/ siapa audiensnya
agar saat penyampaian mudah dipahami
78.57%
dijelaskan oleh petugas, ada SOP informed consent
ya tersedia
ada SOP informed consent
ada dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam

medis
ada Sop evaluasi tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed
consent, implementasi masih kurang
90.00%
ada SOP prosedur rujukan
ada form surat rujukan, dan dijelaskan pada pasien dan keluarga
pasien alasan rujukan serta resiko jika tidak dirujuk,dan pasien
dapat memilih tempat rujukan saesuai kebutuhannya
ada SOP persiapan pasien rujukan, ada bukti rujukan

ada Alamat no telp RS rujukan yang bisa dihubungi , tetapi belum
terdokumentasi di Rekam Medis
100.00%
dijelaskan pada pasien dan ditulis dalam rekam medis
Dalam catatan pada rekam medis mencakup informasi tentang

alasan rujukan , tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus dilakukan,
tetapi belum semua rekam medis tercatat
ada MOU dengan RS, tersedia berbagai pilihan RS rujukan, pasien

dapat memilih sesuai dengan kebutuhannya
100.00%
ada resume klinis pada pasien yang dirujuk tetapi dalam form
terpisah tidak tercatat di rekam medis, rujukan BPJS dan umum
ya dituliskan mengenai kondisi pasiennya, tetapi dalam form

terpisah tidak tercatatat di rekam medis
tidak ditulis di rekam medis proses tindakan apa yang sudah
dilakukan
tidak dituliskan
100.00%
ada bukti dokumentasinya
ada persyaratan kompetensi tenaga kesehatan, ada lampiran

persyaratan kompetensi tenaga kesehatan
100.00%
ada SOP pelayanan klinis
ya mengacu pada panduan praktis klinis bagi dokter, dilakukan

proses penyusunan dan penerapan rencana layanan
ya, dilaksanakan sesuai dengan SOP
ya, dilaksanakan sesuai dengan rencana layanan

ya, tertulis di rekam medis
ya, tetapi tidak terdokumentasi, karena RM rawat jalan elektronik

dan tempat unuk menulis catatan dokter terbatas
belum tertulis di rekam medis
ya, ada dalam informed consent terlampir di rekam medis, tetapi

masih sering ada kejadian petugas atau saksi tidak
menandatanganinya
87.50%
ada terlampir daftar kasus-kasus gawat darurat yang biasa

ditangani
ada SK Penanganan pasien gawat darurat, ada SOP Penanganan

Pasien Gawat Darurat
ada SOP Penanganan pasien beresiko tinggi, ada SK penanganan

pasien beresiko tinggi
ada MOU dengan RS rujukan, pelayanan puskesmas tidak 24 jam
ada SOP Kewaspadaan universal, ada panduan kewaspadaan

universal
100.00%
ada SK penggunaan dan pemberian cairan intravena, ada SOP

pemberian obat/ cairan intravena
tidak tercatat di rekam medis
100.00%
ada daftar indikator

ya, data monev ada, tindak lanjut kurang
sudah ada upaya dokumentasinya, tetapi tindak lanjut belum jelas

dilaksanakan
80.00%
ada SK dan SOP identifikasi dan penanganan keluhan, petugas

mengevaluasi pelaksanaan keluhan pasien sebulan sekali
ada SOP tindak lanjut penanganan keluhan
ada bukti notulen buku keluhan dan lampiran pencatatan umpan

balik terhadap keluhan dan aduan masyarakat serta tindak
lanjutnya
ada terdokumentasi melalui kotak saran, survei smile, twiteer, face

book, WA, SMS/telp keluhan, email
100.00%
ada SK Pelaksanaan layanan dilaksanakan secara tepat dan

terencana untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu
ada SK dan SOP layanan klinis yang menjamin kesenambungan

layanan
pemeriksaan penunjang dicatat dalam form tersendiri, belum

dimasukkan dalam RM elektronik
83.33%
ada SK hak menolak dan tidak melanjutkan pengobatan, SOP hak

menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
petugas menjelaskan dan tercatat di rekam medis
100.00%
Ada SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di

Puskesmas
ada SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan

melakukan anestesi lokal di Puskesmas
ada SOP pemberian anestesi lokal
ada tertulis dalam rekam medis
ada tertulis dalam rekam medis
80.00%
belum tercatat di rekam medis proses tindakan yang dilakukan
dijelaskan tetapi tidak semua tercatat di rekam medis
dijelaskan tetapi tidak semua tercatat di RM
ada inform concent

ada SOP tindakan pembedahan
ada terdokumentasi di rekam medis tetapi kurang lengkap
monitoring belum terdokumentasi di rekam medis
85.71%
ada bukti pelaksanaan layanan penyuluhan/ edukasi pada pasien,

ditulis pada rekam medis
ya informasi lebih sering mengenai penyakit dan penggunaan obat
ada panduan penyuluhan, tersedia media penyuluhan berupa

leaflet
ada hasil evaluasi efektifitas penyampaian informasi/ edukasi pada

pasien
87.50%
Setiap pasien rawat inap disediakan makanan
makanan dipesan dan dicatat melalui catering sesuai MOU
Ada bukti SOAP gizi tetapi belum lengkap
Ada SOP, tetapi tidak dilaksanakan secara lengkap
Keluarga tidak menyediakan makanan
100.00%
Kondisi yang ada sifatnya sangat terbatas sehingga makanan
selalu disiapkan baru melalui catering
Dilakukan penyimpanan dengan cara baku
Dilakukan pada tepat waktu dan pemenuhan terbatas .
83.33%
Diinformasikan ada kajian awal, tetapi tidak terdapat bukti
Belum ada catatan terintegrasi
Belum terlihat monitor asupan gizi pada pasien
Tidak dicatat respon pasien terhadap asuhan gizi dalam rekaman

medis.
100.00%
Terdapat SPO pemulangan pasien
Termuat dalam SK
Termuat dalam SK
Ada bukti umpan balik diperoleh dari sarana kesehatan lain

terhadap pasien yang dirujuk.
Terdapat dalam SOP
100.00%
Informasi diberikan misalnya pada pasien pulang dengan surat
kontrol
Petugas memahami dengan mengecek tanggapan pasien
Tidak ada evaluasi periodik terhadap prosedur pelaksanaan

penyampaian informasi.
83.33%
Terdapat dalam SOP
Terdapat dalam SOP memuat tenantg inform choice
Rujukan pasien sesuai dengan SOP
Persetujuan rujukan dari pasien tertuang didalam inform consent .
100.00%
92.38%
REKOMENDASI
dahulukan pasien lansia dalam antrian
lakukan evaluasi kembali untuk pelayanan informasi bisa lebih cepat

lakukan sosialisasi hak dan kewajiban pasien lebih sering lagi dan gunakan
bahasa yang sederhana agar mudah dimengerti pasien
tingkatkan integrasi dan koordinasi petugas antar unit pelayanan
ada SOP alur layanan pasien, dipahami oleh petugas
bina komunikasi dengan pasien lebih baik lagi agar pasien lebih mengerti
alur layanan pasien
Laksanakan SOP Triase sesuai langkah langkahnya
lampirkan bukti pelaksanaannya

Buat jadwal sterilisasi alat dan kerjakan sesuai jadwal dan sesuai SOPnya
Lakukan monitoring sterilisasi alat secara berkala
Ada SK dan SOP penyusunan rencana layanan terpadu , ada SOP

penyusunan rencana layanan medis
lakukan sosialisasi di setiap rapat internal
Lakukan evalusi kesesuaian layanan klinis dengan rencana therapi/ rencana

asuhan
lengkapi bukti tindak lanjut
lengkapi bukti tindak lanjut
lengkapi pencatatatannya di rekam medis
libatkan pasien dalam mempertimbangkan pilihan layanan untuk

pengobatannya, selalu catat dalam rekammedis
sediakan form choice untuk memungkinkan pasien memilih tenaga/ profesi

kesehatan
di RM lebih dilengkapi lagi dengan tercatatnya pentahapan waktu yang
direncanakan
Tuliskan setiap rencana layanan di rekam medis
informasikan pada pasien efek samping pengobatan dan catat dalam

rekam medis
selalu catat dalam rekam medis
teliti kembali setiap melakukan tindakan selalu meminta inform concent,

form selalu diisi setelah pasien diterangkan dan mengerti dan
ditandatangani oleh petugas dan pasien
Lakukan evaluasi informed consent setiap bulan ,Buat bukti pencatatannya
setiap pasien yang dirujuk harus mengisi form persetujuan rujukannya

catat dalam rekam medis resume klinis, jam/waktu saat menelpon RS
rujukan, catat berita dari RS yang dihubungi dan advice dari RS
Tuliskan pada rekam medis
catat resume klinis rujukan di rekam medis
tuliskan dalam rekam medis prosedur tindakan yang dilakukan
sebaiknya dituliskan pada resume klinis kebutuhan tindak lanjut apa yang
diperlukan pasien sehingga dirujuk
perbaiki rekam medik elektronik sehingga bisa memuat catatan dokter
yang lebih lengkap
selalu ditulis dalam rekam medis jika ada perubahan layanan baik karena
permintaan pasien maupun karena keadaan pasien
Lengkapi tandatangan/ kekurangan pada inform consent
buat SOP pemberian obat/ cairan intravena
catat dalam rekam medis

lakukan tindak lanjut dari monev tersebut dan dokumentasikan
diharapkan ke depan RM elektronik juga bisa diisi dengan pemeriksaan

hasil lab, supaya tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
selalu dicantumkan dalam RM
belum tercantum dalam RM dengan lengkap
belum tercantum dalam RM dengan lengkap
tuliskan dengan lengkap di rekam medis
teliti kembali setiap inform consent, tanda tangan tidak boleh lupa
tuliskan dengan lengkap proses tindakan yang dilakukandi rekam medis
tulis di rekam medis
Lengkapi edukasi pada pasien mencakup penyakit, penggunaan obat,

peralatan medik
tambahkan metode penyuluhan bisa berupa audio, tv spot atau

penyuluhan langsung untuk memperhatikan bagi yang tidak bisa membaca
didata, dianalisa dievaluasi dan semua ini didokumentasikan, ada bukti

dokumentasinya
Melakukan perbaikan pendataan pada bagian gizi .
Merekomendasikan apabila memungkinkan tersedia dana/ pembiayaan

agar dapat diberikan pilihan makanan sesuai dengan kondisi dan
kebutuhan pasien.
Membuat catatan bukti pelaksanaan kajian awal pada pasien dengan
risiko nutrisi sehingga dapat dikaji
Menetapkan SOP kerjasama antar unit layanan dengan gizi
Melaksanakan monitorin asupan gizi pasien
Melakukan pencatatan dengan memonitor asupan gizi dan dicatat dalam

rekam medis
BAB.VIII. Manajemen Penu

Surveior

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan 10 10
laboratorium yang dapat dilakukan di Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan 10 10

yang kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka
pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh 10 10

analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium 10 10

dilakukan oleh petugas yang terlatih dan
berpengalaman
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk 10 10
permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen,
pengambilan dan penyimpan spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium 10 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala 10 10

terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu 10 10
penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan 10 10

di luar jam kerja (pada Puskesmas rawat inap
atau pada Puskesmas yang menyediakan
pelayanan di luar jam kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk 10 10
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan 10 10

kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas
laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan 5 10

alat pelindung diri dan pelaksanaan prosedur
kesehatan dan keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan 10 10

berbahaya dan beracun, dan limbah medis hasil
pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di 10 10

laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut 5 10
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah 100 110 90.91%

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang 10 10
diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil 10 10

pemeriksaan yang urgen/gawat darurat diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka 10 10

waktu guna memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk 10 10
mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil
yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang 10 10

kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan 10 10

kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan
diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang 5 10
dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan 10 10
dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring
Jumlah 45 50 90.00%

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain 10 10
yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, 10 10
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi 10 10

sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan 5 10

untuk mengevaluasi semua reagensia agar
memberikan hasil yang akurat dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label 10 10

secara lengkap dan akurat
Jumlah 45 50 90.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang 10 10
nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang
dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan 10 10

dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium 10 10

luar harus mencantumkan rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala 5 10

seperlunya
Jumlah 35 40 87.50%

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian 10 10
mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat 10 10
ukur tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten
sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya 10 10

kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan 5 10

tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal 10 10
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan 10 10

pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut diberikan
sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya 10 10

pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah 65 70 92.86%

EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan 10 10
laboratorium yang mengatur risiko keselamatan
yang potensial di laboratorium dan di area lain
yang mendapat pelayanan laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program 10 10

keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan 5 10
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis 10 10

tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut 5 10

risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk 10 10
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat 5 10
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah 55 70 78.57%

EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk 10 10
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan 10 10

penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab 10 10
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin 10 10

ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh 10 10

hari dalam seminggu dan 24 jam pada Puskesmas
yang memberikan pelayanan gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat Puskesmas 10 10
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 5 10

ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 5 10

kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah 70 80 87.50%

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak 10 10
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang 10 10
menyediakan obat dengan persyaratan yang jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi 10 10

kewenangan dalam penyediaan obat tidak dapat
dipenuhi, petugas tersebut mendapat pelatihan
khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, 10 10

pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak 10 10
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan 10 10

dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak 10 10

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat- 10 10

obatan pasien rawat inap, yang dibawa sendiri
oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan 5 10
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang
berbahaya diawasi dan dikendalikan secara ketat
Jumlah 85 90 94.44%

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat 10 10
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan 10 10

persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai dengan 10 10
label obat yang jelas (mencakup nama, dosis,
cara pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi 10 10

penggunaan obat yang memadai dengan bahasa
yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang 10 10

kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek
yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang 10 10

penyimpanan obat di rumah
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan 10 10

obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai 10 10

kebijakan dan prosedur.
Jumlah 80 80 100.00%

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping 10 10
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan dalam 5 10
rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk 10 10
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD,
termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD 5 10

ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan 10 10
melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan 10 10

tepat waktu menggunakan prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang 10 10

bertanggung jawab mengambil tindakan untuk
pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian 10 10

obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit 10 10
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana 10 10

obat emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi
dari kehilangan atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara 5 10
tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah
digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak
Jumlah 25 30 83.33%

EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar 10 10
nasional, undang-undang dan peraturan yang
berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara 10 10

adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
Jumlah 20 20 100.00%

EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang 10 10
mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya
yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari 5 10

program keselamatan di Puskesmas, dan wajib
dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun
atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur 10 10

dan memenuhi standar terkait, undang-undang
dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur 10 10

penanganan dan pembuangan bahan infeksius
dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi 10 10

diimbangi dengan prosedur atau peralatan
khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron
timah, badge radiasi dan yang sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik 5 10

diberi orientasi tentang prosedur dan praktik
keselamatan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik 10 10

mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan
bahan berbahaya
Jumlah 60 70 85.71%

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan 10 10
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan 10 10
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman yang 10 10

memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai, 10 10

memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat 10 10

untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang 10 10
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan 5 10

diukur, dimonitor, dan ditindak lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam 5 10

kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan radiologi 10 10
dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan 10 10
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing 10 10

peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan 10 10
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak 10 10
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua 10 10
testing, perawatan dan kalibrasi peralatan
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan 10 10
penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting 10 10
lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan didistribusi 10 10
sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara periodik 10 10
untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara lengkap 10 10
dan akurat
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan 10 10
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas 10 10
yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi 10 10
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.

melakukan pengawasan administrasi ditetapkan
dan dilaksanakan.

mempertahankan program kontrol mutu
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau dan 5 10

me-review pelayanan radiologi yang disediakan
Jumlah 55 60 91.67%

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan 10 10
radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi 10 10

metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk pengawasan 5 10
harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan 5 10
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk 5 10
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah 35 50 70.00%

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis 10 10
dan terminologi lain yang konsisten dan
sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis 10 10

dan terminologi yang disusun oleh Puskesmas
(minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan 10 10

yang digunakan dalam pelayanan sesuai dengan
standar nasional atau lokal
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses 10 10
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang 10 10

dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi 10 10

dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut 10 10

mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi 10 10
setiap pasien dengan metoda identifikasi yang
baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan 10 10

dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu maupun
untuk mencatat pelayanan yang diberikan
kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan 10 10
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, 10 10
pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas
asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut 5 10

kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam 10 10

medis
Jumlah 25 30 83.33%

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau 10 10
secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan 10 10

sistem lain yang digunakan dipantau secara
periodik oleh petugas yang diberi tanggung
jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah 10 10

listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, 10 10

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan 5 10

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan prosedur
dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan 5 10

tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah 50 60 83.33%

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur 10 10
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak 5 10

lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak 5 10

lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan limbah berbahaya
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin 10 10
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab 10 10
dalam perencanaan dan pelaksanaan program
untuk menjamin lingkungan fisik yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, 5 10

pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak 5 10

lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut.
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk 10 10
memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor,
alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap
pakai), serta alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang 10 10

perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan 10 10
prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, 10 10
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi
alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada di 10 10
Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat 10 10
ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis
secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing, 10 10

dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan 10 10

penggantian dan perbaikan alat yang rusak agar
tidak mengganggu pelayanan
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di 10 10
Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan
kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk 10 10

memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang mencakup 10 10

sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi 10 10
tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan
kualifikasi
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan 10 10
yang memberikan pelayanan klinis secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap 5 10

hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan 10 10
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah 25 30 83.33%

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang 10 10
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan
yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas 5 10

bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti 10 10

pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan 5 10

kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan 10 10
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan
wewenang yang didokumentasikan dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang 10 10

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan
petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu
untuk diberi kewenangan khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi 5 10

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 5 10

pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi
setiap tenaga kesehatan
Jumlah 30 40 75.00%
Total Skor 1545
Total EP 1720
CAPAIAN 89.83%
I. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS
terdapat SK penetapan jenis pelayanan lab yang terdapat di

Puskesmas
petugas lab yaitu analis lab, terdapat kebijakan pelayanan di luar

jam kerja, pemeriksaan lab yaitu DL, diff count, kimia klinik
(glukosa, asam urat, cholesterol, SGOT, SGPT, ureum, creatinine),
urinalisa (PH, BJ, reduksi protein, sedimen urin, tes kehamilan),
serologi (widal, gol darah, sifilis, HIV)
analis lab
dokter penanggungjawab pelayanan bertanggung jawab untuk

mengiterpretasi hasil pemeriksaan lab
ada SK tentang permintaan, pemeriksaan, penerimaan spesimen,

pengambilan dan penyimpanan spesimen, ada SOP permintaan,
pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan
penyimpanan spesimen
SOP pemeriksaan hasil lab tersedia untuk masing-masing jenis

pemeriksaan
telah dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur
melalui PMI dan PME
ada SOP ketepatan waktu penyerahan hasil, dan selalu dievaluasi
ada SK, ada SOP pelayanan diluar jam kerja karena

puskesmas rawat inap, dilakukan dengan on call
ada SOP pemeriksaaan laboratorium yang beresiko tinggi
ada SOP Kesehatan dan Keselamatan Kerja bagi petugas
ada SOP penggunaan APD, ada SOP pemantauan penggunaan

APD, laporan pemantauan belum ada
ada SOP pengelolaan bahan berbahaya, ada SOP pengelolaan

limbah
ada SOP pengelolaan reagen
SOP pengelolaan limbah, ada lampiran pemantauan terhadap

pengelolaan limbah medis, tidak ada dokumentasi tindak lanjut
pemantauan terhadap pengelolaan limbah medis
ada SK tentang waktu penyampaian laporan hasil

pemeriksaan laboratorium dan SK tentang waktu
penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium untuk
pasien urgen (cito)
ada SOP pemantauan waktu penyampaian hasil
pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgent/ gawat
darurat. Hasil pemantauan
belum terdokumentasi
Metode kolaboratif sudah dikembangkan pada prosedur

pelaporan hasil kritis dan pemeriksaan diagnostik
ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis,

disebutkan diberikan langsung oleh petugas lab kepada dokter
ada dalam SOP disebutkan hasil pemeriksaan diberikan langsung

oleh petugas laboraatorium kepada dokter
ya, ada kesepakatan nilai ambang kritis laboratorium
belum terdokumentasi
ada SK tentang jenis regensia esensial dan bahan lain yang harus
tersedia
ada SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia
SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
ada panduaan tertulis , evaluasi reagen dan tindak lanjut belum

terdokumentasi
regensia sudah diberi label dan ditulis expired date nya
ada SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan, ada

lampiran rentang nilai rujukannya
ada form laporan hasil pemeriksaan laboratorium memuat

tentang nilai normal
ada bukti rentang nilai
belum ada bukti dokumentasi evaluasi terhadap rentang nilai

hasil pemeriksaan laboratorium, tetapi tidak ada revisi
terdapat SK pengendalian mutu lab, sudah dilaksanakan PMI dan

PME, PME bekerjasama dengan BLK dan labkesda
sudah ada kerjasama kalibrasi dengan BPFK
sudah ada kerjasama kalibrasi dengan BPFK, ada bukti kalibrasi

berupa sertifikat kalibrasi
belum terdokumentasikan


ada kerangka acuan program keselamatan dan keamanan

laboratorium di Puskesmas, belum ada bukti pelaksaan program
ya, ada panduan standard keselamatan pasien
tidak ada kejadian, jadi tidak ada laporannya
ada SK,SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan

berbahaya
dilakukan identifikasi, ada analisis tetapi tindak lanjut belum jelas
ada SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan / keamanan

kerja, ada bukti pelaksanaan program orientasi
ada pelatihan pendidikan untuk prosedur baru dan bahan
berbahaya, ada pelatihan dari Dinas kota, Dinas Provinsi dan
terlampir buktinya
ada SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan

obat
ada SOP penyediaan dan penggunaan obat
ada SK penanggung jawab layanan obat
ada SK dan SOP penyediaan yang menjamin ketersediaan obat
tidak ada karena Puskesmas Rawat jalan, tidak 24 jam
ada , terlampir
belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat

dibandingkan dengan formularium, karena selama ini dilakukan
oleh Dinas Kesehatan
Bukti pelaksanaan evaluasi ketersediaan obat terhadap

formularium , hasil evaluasi dan tindak lanjut belum
terdokumentasi
ada SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep
ada SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan

obat
tidak ada pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan

menyediakan obat
ada SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan

obat
ada SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kadaluarsa
pelaksanaan FIFO dan FEFO, kartu stok / kendali
ada terlampir bukti pengawasaan dari Dinas tertulis dalam buku

tamu di rauangan farmasi
ada SK, SOP peresepan psikotropika dan narkotika
tidak ada SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga (rekonsiliasi obat) tidak ada karena Puskesmas
Rawat Jalan
ya, obat psikotropika dan narkotika terkunci dengan dua kunci

tetapi masih salah pengertian
ada SOP penyimpanan obat
dilaksanakan sesuai SOP
ada SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
Ada SOP pemberian informasi penggunaan obat
disampaikan pemberian informasi tentang efek samping obat dan

efek yang tidak diharapkan hanya secara lisan
disampaikan penjelasan tentang petunjuk penyimpanan obat di

rumah hanya secara lisan
ada SK dan SOP penanganan obat kadaluarsa/rusak
ya, dilakukan sesuai prosedur, dibuatkan berita acaranya setiap 6

bulan sekali
ada SOP pelaporan efek samping obat
belum lengkap pada beberapa RM
ada SOP pencatatan pemantauan dan pelaporan efek samping

obat
ada kejadian dan dilaporkan, ada bukti pelaporannya di buku,

tetapi tidak ditulis dalam rekam medis
ada SK penanggung jawab tindak lanjut pelaporan kesalahan

pemberian obat dan keadaan nyaris cedera, ada SOP identifikasi
dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
ada kejadian, ada buku laporannya
ada SK penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
ada informasi , belum ada bukti pelaporan
ada SK dan SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja,

daftar obat emergensi di unit pelayanan
ada SK dan SOP penyimpanan obat-obat emergensi di unit

pelayanan
ada SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja,
hasil monitoring dan tindak lanjut masih kurang
pelayanan radiodiagnostik sudah mendapat ijin kelayakan dari

bapeten
menggunakan rontgen mobile/portable, tenaga D3 radiografer
sudah dilaksanakan, dilaksanakan dengan film bed dikirimkan ke

BPFK sekali sebulan
belum diintegrasikan dalam program keselamatan di Puskesmas
sudah dilaksanakan pelayanan sesuai SOP
sudah dilaksanakan pelayanan sesuai SOP
sudah dilaksanakan pelayanan sesuai SOP, ukuran keteblan Pb

sudah disesuaikan dengan standar
tambahkan untuk screening ibu hamil dalam SOP
sudah dilaksanakan, tersertifikasi oleeh Bapeten

D3 radiografer
D3 radiografer
kerjasama dengan Sp Radiologi, untuk kasus cito oleh dokter

umum
kerjasama dengan Sp Radiologi, untuk kasus cito oleh dokter

umum
satu orang D3 radiografer
sudah ditetapkan dalam SK Kepala Puskesmas
belum diukur dan dimonitor
belum diukur dan dimonitor
sudah dilaksanakan uji fungsi dan kalibrasi
ada dokumen uji fungsi dan kalibrasi

sudah ditetapkan dalam SK
tersedia
dibawah pimpinan dokter umum
D3 Radiografer
sudah dilaksanakan sesuai SOP
belum sepenuhnya dilaksanakan
sudah dilaksanakan
sudah dilaksanakan
belum sepenuhnya dilaksanakan kontrol mutu harian
belum sepenuhnya dilaksanakan perbaikan cepat

belum didokumentasikan dengan lengkap
ada SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan

terminologi yang digunakan
ya
ada pembakuan singkatan
ada SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis
ya dilaksanakan sesuai tugas dan tanggung jawab
ada bukti sosialisasi kebijakan prosedur akses terhadap rekam

medis
dijelaskan rekam medis adalah milik pasien dan sifatnya rahasia

hanya dapat diminta paada kondisi tertentu misalnya ada surat
permintaan karena ada kasus penyelidikan dsb, setiap selesai jam
pelayanan ruangan rekam medis dikunci
ada SK pelayanan RM dan metode identifikasi
ada SK pelayanan RM memuat tentang sistem pengkodean,

penyimpanan, dokumentasi rekam medis
ada SK pelayanan RM memuat kebijakan penyimpanan dan masa
retensi RM, SOP penyimpanan RM
ada SK tentang isi rekam medis
ada terdokumentasi bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan

dan ketepatan isi RM, hasil , tindak lanjut belum dilaksanakan
ada SOP kerahasiaan rekam medis
ada jadwal pemantauan lingkungan fisik puskesmas setiap bulan,

telusur lapangan pelaksanaan belum maksimal
ada jadwal pemantauan instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas

dan sistem lain puskesmas setiap bulan
hanya ada SOP Jika terjadi kebakaran di Puskesmas
ada SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan perbaikan sarana

dan peralatan
ada bukti pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan tetapi

perbaikan alat tidak terdokumentasi
ada bukti pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan tetapi

perbaikan alat tidak terdokumentasi
ada SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan

penggunaan bahan berbahaya
ada SK pengelolaan limbah dan SOP pengendalian dan
pembuangan limbah berbahaya
ada SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah

berbahaya, tetapi pemantauan , evaluasi dan tindak lanjut
kurang
dilaksanakan mengikuti jadwal yang diberikan Dinas Kesehatan
tidak ada dokumen pembuatan rencana program
ada SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan

fisik puskesmas
belum lengkap
tidak ada
Ada SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi
ada SOP sterilisasi

ada SK petugas pemantau, kurang dokumentasi pelaksanaan
pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan
strerilisasi instrumen, serta TL pemantauan
ada SOP tentang penerimaaan bantuan peralatan
ada buku infentaris peralatan di puskesmas
ada SK penanggung jawab pengelolaan dan kalibrasi tetapi jadwal

kalibrasi ditentukan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten
ada SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin

untuk peralatan klinis yang digunakan, bukti kontrol masih
kurang
ada jadwal pemeliharaan setiap bulannya
ada SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak
ada pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang

memberi pelayanan klinis
ada SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
ada SOP kredensial, tim kredensial, bukti bukti sertifikasi dan

lisensi
ada pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi,

kurangnya bukti pelaksanaan
ada SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis
tidak terdokumentasi
ada SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis
dalam peningkatan mutu klinis
informasi tersedia di papan pengumuman Puskesmas dan

disampaikan melalui media sosial seperti group WA puskesmas
belum jelas pengaturan manajemen puskesmas bagi tenaga

kesehatan untuk memanfaatkan peluang peningkatan pendidikan
dan pelatihan
ada SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan
ada dokumentasi pelatihan berupa sertifikat , tetapi hanya

beberapa saja
tersedia uraian tugas dan wewenang di setiap ruangan untuk

setiap petugas
ada SK tentang pemberian keewenangan jika teersedia tenaga

kesehatan yang memenuhi persyaratan, bukti pemberian
kewenangan khusus pada petugas
belum terlaksana
ada dokumentasi pelaksanaan evaluasi terhadap uraian tugas

dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi pelayanan
klinis, tidak terdokumentasi tindak lanjutnya
REKOMENDASI
ada SK tentang Jenis-jenis pemeriksaan Laboratorium ,ada SOP

pemeriksaan laboratorium
buatkan laporan pemantauannya
lengkapi dokumentasi tindak lanjut pemantauan terhadap pengelolaan

limbah medis
dijelaskan pada pasien untuk menunggu dan dijelaskan rentang waktunya

serta harus terdokumentasi
selalu dicatat dalam rekam medis
lengkapi dokumentasi proses monitor dan modifikasi berdasarkan hasil

monitoringnya
dibuatkan notulen evaluasi reagen dan tindak lanjutnya
lakukan evaluasi dan revisi nilsi rentang pmx lab

lakukan dokuemntasi apabila terjadi penyimpangan pada kalibrasi dan
validasi alat lab, dan lakukan perbaikan
lengkapi dokumentasi pelaksanaan program
lengkapi laporannya
lengkapi dengan dokumentasi tindak lanjut

pihak puskesmas mengusulkan ke dinas untuk staf puskesmas
mendapatkan pelatihan agar lebih terampil
lengkapi dokumentasi bukti pelaksanaan evaluasi ketersediaan obat

terhadap formularium , hasil evaluasi dan tindak lanjut
adanya dokumentasi bukti pelaksanaan evaluasi ketersediaan obat

terhadap formularium , hasil evaluasi dan tindak lanjut
Lakukan koordinasi untuk mengajukan usulan pelatihan petugas ke Dinas

Kesehatan Kabupaten
kunci kotak obat psikotropika yang pertama dipegang penanggung jawab
kamar obat dan kunci ke2 dibawa oleh penanggung jawab gudang obat.
lengkapi bukti penyampaian tersebut , didokumentasikan
lengkapi bukti penyampaian tersebut , didokumentasikan

lengkapi, selalu ditulis dalam rekam medis
tulis dalam rekam medis
catat secara rutin di buku baik ada kejadian ataupun tidak ada kejadian
lengkapi bukti pelaporan setiap informasi pemberian obat dan KNC ,

monitoring, evaluasi dan lakukan tindak lanjut
lengkapi dokumentasi monitoring dan tindak lanjut bila obat emergensi
kadaluarsa atau rusak di tiap ruangan
integrasikan keamanan radiodiagnostik dalam program keamanan

Puskesmas, laporkan secara rutin minimal sekali setahun
untuk screening ibu hamil supaya ditambahka dalam SOP

lakukan pengukuran dan monitoring ketepatan penyerahan hasil
pemeriksaan, buat tindak lanjutnya
lakukan pengukuran dan monitoring ketepatan penyerahan hasil

pemeriksaan, buat tindak lanjutnya
lakukan review pelayanan radiologi secara rutin
lakukan pengawasan harian hasil pemeriksaan
lakukan perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan pada hasil

pemeriksaan
dokumentasikan hasil dan langkah perbaikan dari pengawasan harian
lengkapi dokumentasi bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan
ketepatan isi RM, hasil dan lakukan tindak lanjutnya
lakukan pemantauan sesuai jadwal secara rutin yang ditetapkan dan

dibuat laporan hasil pemantauannya
lakukan pemantauan sesuai jadwal secara rutin yang ditetapkan dan

dibuat laporan hasil pemantauannya
tambahkan SOP ketersediaan APAR, pelatihan penggunaan APAR,

pelatihan jika terjadi kebakaran
lengkapi dengan laporan jika alat diperbaiki
lengkapi dengan laporan jika alat diperbaiki

Lakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut untuk prosedur
penanganan bahan berbahaya
lengkapi pemantauannya, bukti evaluasi dan tindak lanjutnya
Buatkan rencana program
dilengkapi dengan perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan

petugas, pemantauan dan evaluasi
lengkapi bukti pelaksanaan program, evaluasi dan tindak lanjut
dilengkapi dokumentasi pelaksanaan pemantauan berkala pelaksanaan

prosedur pemeliharaan dan strerilisasi instrumen, serta TL pemantauan
Selalu koordinasi dengan Dinas Kesehatan untuk melakukan kalibrasi
secara berkala
lakukan penjadwalan kontol perawatan secara rutin, lakukan monitoring,

evaluasi
lalukan pemantauan secara rutin sesuai jadwal
alat rudak yang disimpan dalam gudang diusulkan kembali pengelolaan

atau pemusnahan ke Dinkes
diharapkan penempatan petugas pemberi pelayanan klinis sesuai

dengan kompetensinya
lengkapi dengan bukti dokumentasi pelaksanaan
lengkapi dokumentasinya
pihak puskemas aktif mencari informasi ke Dinas, dan mengusulkan jika
ada peluang mengirimkan petugas untuk mengikuti pendidikan/pelatihan
atur manajemen yang baik agar setiap pegawai mendapat kesempatan

mengikuti pelatihan untuk meningkatkan kapasitasnya
Buat secara lengkap setiap staf yang mengikuti pelatihan
dilengkapi dengan penilaian oleh tim kredensial tentang kompetensi

petugas yang diberi kewenangan khusus, bukti penilaian
lengkapi dokumentasi untuk tindak lanjut dari hasil evaluasi terhadap

pelaksanaan uraian tugas
BAB.IX.Peningkatan Mutu

Surveior

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam 10 10
merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan
klinis dan upaya peningkatan keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis 10 10

untuk monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan 5 10

pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis 5 10

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi 5 10

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial
Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera
(KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan 10 10

KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan
klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan analisis 10 10

dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam 10 10
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk 10 10

meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya 5 10
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah 80 100

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku 5 10
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam
pelayanan klinis yang mencerminkan budaya
keselamatan dan budaya perbaikan yang
berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien 5 10

diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan 5 10

peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam
penyusunan indikator untuk menilai perilaku
dalam pemberian pelayanan klinis dan ide-ide
perbaikan
Jumlah 15 30

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk 10 10
kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu 10 10

layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai 10 10

rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah 30 30

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses 5 10
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki dengan
kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan 5 10

pemahaman terhadap peningkatan mutu dan
keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami 10 10

pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan
dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga 5 10

klinis menetapkan pelayanan prioritas yang akan
diperbaiki

klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan
klinis sesuai dengan rencana
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 5 10

kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah 40 70

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan 10 10
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan 10 10

yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam 10 10
penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan 10 10

standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis 10 10
sesuai dengan prosedur
Jumlah 50 50

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan 10 10
klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien 10 10

sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis 5 10

mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator- 5 10

indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah 30 40

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis dan 10 10
keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan 5 10
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan 10 10
tenaga profesi kesehatan yang terkait
Jumlah 25 30

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan 5 10
pasien dikumpulkan secara periodik

pasien didokumentasikan

pasien dianalisis untuk menentukan rencana dan
langkah-langkah perbaikan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
Jumlah 20 30

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab 10 10
untuk peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis 10 10

dan keselamatan pasien yang berfungsi dengan
baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab 10 10

tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan mutu 10 10
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun
Jumlah 40 40

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan 10 10
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan 5 10
untuk menetapkan masalah mutu layanan klinis
dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah 5 10

EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan mutu 5 10
yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan 5 10
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk 10 10

melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk 10 10

memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan 5 10
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah 55 80

1. Petugas mencatat peningkatan setelah 10 10
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian 5 10

dengan menggunakan indikator-indikator mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien untuk
menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk 5 10

perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap 5 10
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah 25 40

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi 10 10
informasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu 5 10

layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 5 10

sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu 10 10
layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah 30 40
Total Skor 440
Total EP 580
CAPAIAN
.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS

ada SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien
ada lampiran indikator mutu tetapi tidak ada prioritas indikator

mutu
ada data, analisis, dokumentasi pelaporan mutu klinis dilakukan

tetapi tidak secara berkala
ada dilakukan evaluasi ,belum ada notulen rapat tindak lanjut

terhadap hasil evaluasi, terhadap hasil monitoring dan penilaian
mutu klinis
ada buku pelaporannya, ada hasil rapat analisis dan tindak

lanjutnya
ada SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC
ada buku pelaporannya, ada hasil rapat analisis dan tindak

lanjutnya
dilakukan FMEA
ada bukti lampiran analisis resiko, ada bukti upaya

menghilangkan mengurangi faktor resiko
ada kerangka acuan , tidak ada perencanaan program tetapi ada
bukti pelaksanaan, bukti evaluasi dan tindak lanjut
80.00%
dokumentasi pelaksanaan evaluasi perilaku petugas melalui
absensi dan daftar tilik perilaku petugas , ada bukti evaluasi
perilaku petugas dalam pelayanan klinis sperti mencucui tangan
sebelum dan sesudah melakukan kegiatan
diterapkan dalam pelayanan klinis tetapi belum menyeluruh
ada indikator mutu klinis seperti waktu tunggu waktu

pelayanan, ada kotak saran, ada survei kepuasan, ada
dokumentasi perbaikan mutunya, belum terdokumentasi ide ide
perbaikannya
50.00%
sudah dialokasikan
terdapat program meliputi admen, UKM, UKP, ada kerangka

acuan perencanaan program peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien , bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti
evaluasi dan tindak lanjut
ada rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, bukti

pelaksanaan, bukti monitoring, bukti evaluasi dan tindak lanjut
100.00%
belum disepakati are prioritas
ada dokumentasi penggalangan komitmen, dokumentasi

pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan
pasien, tidak jelas apakah dilaksanakan secara periodik atau
tidak
ya, dengan mematuhi SOP, ada daftar tiliknya
ada rencana priorotas perbaikan mutu layanan klinis dari

masing masing ruangan
brlum lengkap bukti

ada data pelaksanperbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
ada evaluasi, belum lengkap dokumentasi
57.14%
ada Panduan Praktik Klinis dan SOP pelayanan klinis
dokumen eksternal jelas
ada SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi

acuan dalam penyusunan standar pelayanan klinis
ada SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis
ada proses penyusunan Pedoman Praktik Klinis / SOP layanan

klinis
100.00%
ada SK tentang indikator mutu pelayanan klinis, lampiran

penetapan indikator mutu layanan klinis sama dengan indikator
kinerja
ada SK tentang sasaran - sasaran keselamatan pasien, terdapat

lampiran sasaran keselamatan pasien
belum ada
ada bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, monitoring

dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
75.00%
ada penetapan target digabungkan dengan indikator
ada target pencapaian mutu klinis

penetapan target melibatkan tenaga profesi terkait
83.33%
ada pelaporan tetapi tidak secara periodik
ada dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
sudah dilaksanakan tetapi belum maksimal
66.67%
ada SK tenaga klinis yang terlibat dalam peningkatan mutu

pelayanan klinis
ada SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien
ada lampiran uraian tugas
ada rencana analisis peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien
100.00%
ada buku laporan hasil mutu, belum disusun secara periodik
ada analisis, monitoring dirapatkan
ada notulen rapat data analisis masalah

sudah dilaksanakan, tetapi belum semua unit
sudah dilaksanakan, tetapi belum semua unit
ketua tim mutu
ada SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan

pemantauan pelaksanaan kegiatan
sudah ada upaya terhadap hasil pemantauan peningkatan mutu
klinis, tindak lanjut belum terdokumentasi
68.75%
tidak ada terlampir, bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan

peningkatan mutu layanan dan keselamatan pasien belum
lengkap
tidak ada terlampir , belum ada bukti evaluasi penilaian dengan

menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
tidak ada terlampir hasil perbaikan
tidak ada terdokumentasi
62.50%
ada SK dan SOP penyampaian informasi hasil peningkatan mutu

ada laporan/ dokumentasi kegiatan pemantauan , evaluasi

hasil-hasil kegiatan
ada dokumentasi hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi
ada bukti laporan ke Dinas
75.00%
75.86%
K).
REKOMENDASI
Tetapkan prioritas indikator mutu tiap ruangan
selanjutnya diharapkan pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala
lengkapi notulen rapat tindak lanjut terhadap hasil evaluasi, terhadap hasil
monitoring dan penilaian mutu klinis
lengkapi dokumentasinya
selalu monitoring, catat dalam buku laporan walaupun tidak ada kejadian
lengkapi kerangka acuan dan perencanaan program keselamatan pasien

lengkapi dokumentasi tindak lanjutnya
menerapkan budaya mutu pada semua ruangan pelayanan
Lengkapi ide-ide perbaikannya
lengkapi dengan rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan

kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya
buat penetapan area prioritas berdasar 3H1P, hitung bersama semua staf
tingkatkan terus dengan dilaksanakan secara periodik juga lengkapi

dokumentasinya
lengkapi bukti keterlibatan kepala puskesmas dan tenaga klinis dalam

menetapan prioritas pelayanan yang akan diperbaiki
lengkapi rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti keterlibatan

dalam penyusunan rencana
lengkapi rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti monitoring
dalam pelaksanaan
lengkapi dengan tindak lanjut perbaikan
lengkapi bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek

penilaian pasien layanan penunjang diagnosis, penggunaan antibiotika dan
pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis
lengkapi bukti pengukuran indikator
diharapkan target pencapaian mutu klinis yang rasional dan berdasarkan

berbagai pertimbangan
sebaiknya pelaporan dilakukan secara periodik
lengkapi dengan bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis

dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang
prioritas akan diperbaiki
uraian tugas perlu diperbaiki berdasarkan peran dan fungsi masing-masing

dalam tim
Laporkan hasil mutu disusun secara periodik
lakukan analisis, kesimpulan dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan

lengkapi dengan analisis penyebab masalah

adakan rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien berdasarkan analisis masalah mutu/ kinerja untuk semua unit
buat rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
paseien
Lengkapi bukti tindak lanjut terhadap hasil pemantauan peningkatan mutu

klinis
lengkapi bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan

lengkapi bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu

lengkapi bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk
perbaikaan layanan klinis
dokumentasikan keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
lengkapi dokumentasi peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
lengkapi dokumentasi hasil peningkatan mutu keselamatan pasien

REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 500 590
2 975 1210
3 215 320
4 465 530
5 835 1010
6 220 290
7 1395 1510
8 1545 1720
9 440 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 6590 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
BAB TIDAK TERAKREDITASI
84.75% 1 PPP < 60%
80.58% 2 KMP < 60%
67.19% 3 PMP < 60%
87.74% 4 UKMBS < 50%
82.67% 5 KMUKM < 50%
75.86% 6 SKM < 20%
92.38% 7 LKBP < 60%
89.83% 8 MPLK < 20%
75.86% 9 PMKP < 20%
84.92%
TERAKREDITASI DASAR TERAKREDITASI MADYA TERAKREDITASI UTAMA TERAKREDITASI PARIPURNA
≥ 60% ≥ 75% ≥ 80% ≥ 80%
≥ 60% ≥ 75% ≥ 80% ≥ 80%
≥ 20% ≥ 40% ≥ 60% ≥ 80%
≥ 50% ≥ 75% ≥ 80% ≥ 80%
≥ 50% ≥ 75% ≥ 80% ≥ 80%
≥ 20% ≥ 40% ≥ 60% ≥ 80%
≥ 60% ≥ 60% ≥ 80% ≥ 80%
≥ 20% ≥ 60% ≥ 80% ≥ 80%
≥ 20% ≥ 40% ≥ 60% ≥ 80%

Rekomendasi Elemen Penilaian PKM Suban - xlsx-1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekomendasi Elemen Penilaian PKM Suban - xlsx-1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

Total Skor 500

Review dan revisi SOP monitoring, sehingga jelas

Susun SOP ttg revisi rencana berdasar hasil monitoring,

- buat rekam implementasi ttg kegiatan Pemberian

Review dan revisi SOP ttg prosedur kerja, tertib

Lakukan penilaian kinerja sesuai dengan implementasi

Lakukan kegiatan penilaian kinerja yang difokuskan

Susun kembali indikator berdasarkan hasil analisis

Lakukan dan buat rekam implementasi ttg kegiatan

Perbaiki instrumen kaji banding dengan

Gunakan hasil penilaian kinerja untuk memperbaiki

Susun analisis dan tindak lanjut dari penilaian kinerja

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

KRITERIA 2.1.2. SKOR

KRITERIA 2.1.3. SKOR

KRITERIA 2.1.4. SKOR

KRITERIA 2.1.5. SKOR

KRITERIA 2.2.1. SKOR

KRITERIA 2.2.2. SKOR

KRITERIA 2.3.1. SKOR

KRITERIA 2.3.2. SKOR

KRITERIA 2.3.3. SKOR

KRITERIA 2.3.4. SKOR

KRITERIA 2.3.5. SKOR

KRITERIA 2.3.6. SKOR

KRITERIA 2.3.7. SKOR

KRITERIA 2..3.8 SKOR

KRITERIA 2.3.9. SKOR

KRITERIA 2.3.10. SKOR

KRITERIA 2.3.11. SKOR

KRITERIA 2.3.12. SKOR

KRITERIA 2.3.13. SKOR

KRITERIA 2.3.14. SKOR

KRITERIA 2.3.15. SKOR

KRITERIA 2.3.16. SKOR

KRITERIA 2.3.17. SKOR

KRITERIA 2.4.1. SKOR

KRITERIA 2.4.2. SKOR

KRITERIA 2.5.1. SKOR

KRITERIA 2.5.2. SKOR

KRITERIA 2.6.1. SKOR

Total Skor 975

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Sudah ada SOP Penilaian kinerja dan sudah dilaksanaakan

10 Sudah ada struktur organisasi yg efektif

10 sudah ada SOP pencatatan dan pelaporan

Belum ada pembagian tanggung jawab yang jelas antara

10 sudah dilakukan melalui media lokmin, kotak saran, survei