Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA

PUSKESMAS MADAPANGGA
Jalan Lintas Madapangga Tonda Kec. Madapangga – Kab.Bima Kode Pos: 84161

PENGANTAR RAWAT INAP PUSKESMAS


Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :


Nama : _______________________________________
Umur : _______________________________________
Jenis Kelamin : _______________________________________
Nomor Kartu BPJS : _______________________________________
Nomor HP/Telpon : _______________________________________
Alamat : _______________________________________
Diagnosis : _______________________________________
Tanggal Masuk : _______________________________________

Dianjurkan untuk di Rawat Inap karena indikasi medis sebagaimana tersebut diatas.

Madapangga,…… ………….2022
dokter yang merawat

= dr. Nurfitriah =
NIP.199104102014122001

Anda mungkin juga menyukai