Surat Pernyataan Kesesuaian Data Diri

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : __________________________________________________

NIM : __________________________________________________

Tempat, Tanggal Lahir : __________________________________________________

Alamat : __________________________________________________

__________________________________________________

Telepon/HP : __________________________________________________

Catatan Khusus (*):

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Menyatakan bahwa :
1. semua data yang saya isikan pada Data Lulusan Apoteker Angkatan XXIX Program Studi
Profesi Apoteker Fakultas Farmasi Unjani adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi dan konsekuensi.
2. Jika terjadi kesalahan data yang berimbas pada kesalahan pencetakan dokumen sumpah dan
tidak melapor ke Program Studi Profesi Apoteker Fakultas Farmasi Unjani dalam jangka
waktu 3 bulan dari pelaksanaan sumpah, maka saya bersedia untuk mengurus perbaikannya
secara mandiri
Demikian data ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam
pengajuan Ijazah, STRA dan SERKOM.

Cimahi, ________________________2020

Materai
10.000

__________________________________
NIM. …………………………………….

(*)
diisi dengan perubahan data yang terbaru, jika terjadi ketidaksesuaian data diri dengan bukti dokumen yang
dilampirkan