PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN

TERPADU SATU PINTU
SURAT IZIN PRAKTIK BIDAN
Nomor : 446.96/BD/I/ 25 - DPMPTSP/2022

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2017 Tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Bidan, Peraturan Bupati Nomor 89 Tahun 2017 Tentang
Pendelegasian Penyelenggaraan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Tangerang, yang
bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kabupaten Tangerang memberikan izin praktik kepada :

SITI KHODIJAH

Tempat, Tanggal Lahir : Tangerang, 10 Agustus 1984

Alamat Rumah : Kp. Alang Besar Rt/Rw.022/007, Desa/Kel.
Keboncau, Kec. Teluknaga, Kab. Tangerang,
Prov. Banten
Nomor Rekomendasi OP : 02/341/PC.IBI-Kab.Tgr/IX/2021
Nomor STR : 11 02 6 2 2 21-3460840
Masa Berlaku STR : 10 Agustus 2026
Untuk Berpraktik Sebagai : Bidan
SIP Ke : KESATU
Nama Sarana : PUSKESMAS KOSAMBI
Alamat Praktik : Jl. Raya Bojong Renged No. 1 Km. 5 RT/RW
016/008 Desa/Kel. Cengklong Kec. Kosambi
Kabupaten Tangerang.

Surat izin praktik ini berlaku sampai dengan tanggal : 10 Agustus 2026

Ditetapkan di Tigaraksa

Ditandatangani Secara Elektronik Oleh:

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN TANGERANG
H. NONO SUDARNO, ST., M. Si.
Pembina Utama Muda
NIP. 196312231983031005

Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang.
2. Organisasi Profesi.
3. Arsip.

Dokumen ini telah ditandatangani secara Elektronik menggunakan Sertifikat Elektronik yang diterbitkan oleh BSrE,
yang dikeluarkan dari Sistem SIPINTER atas dasar data dari Pelaku Usaha. Kebenaran dan Keabsahan atas data yang
ditampilkan dalam Dokumen ini dan yang tersimpan dalam Sistem SIPINTER menjadi Tanggung Jawab Pelaku Usaha
sepenuhnya.