HARI/ TGL PEMBAYARAN NO.

BUKTI PEMBAYARAN

---------------------------------- BUKTI PEMBAYARAN PELAYANAN UPT PUSKESMAS TANJUNG MORAWA --------------------------------

TARIF TARIF TARIF

NO JENIS BIAYA √ NO JENIS BIAYA √ NO JENIS BIAYA √
PELAYANAN (Rp) PELAYANAN (Rp) PELAYANAN (Rp)
PELAYANAN RAWAT JALAN c. Angkat Jahitan 15,000 PELAYANAN PENUNJANG
DIAGNOSTIK/LABORATORIUM
I PELAYANAN PENGOBATAN UMUM DI POLIKLINIK 3 Sirkumsisi 215,000
1 Darah Rutin 40,000
1 Pemeriksaan Kesehatan Umum Rawat Jalan/ Lansia/ Bayi/Anak 4 Ekstrasi Kuku 50,000
2 Urine Rutin 20,000
Pemeriksaan Kesehatan Calon Jemaah Haji (belum termasuk
2 pemeriksaan penunjang) 75,000 5 Ekstrasi Clavus 80,000
3 Faces Rutisn 15,000
I PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN DI UNIT GAWAT 6 Ekstrasi Corpus alienum non operatif 15,000
I DARURAT 4 WIDAL 20,000
7 Ekstrasi Corpus alienum mata 50,000
1 Pemeriksaan Kesehatan Dokter Umum 35,000 4 Glucosa 15,000
8 Ekstrasi Corpus alienum telinga 50,000
2 Pelayanan Observasi < 6 Jam 30,000 5 Uric Acid 20,000
9 Ekstrasi Corpus alienum operatif/insisi 50,000
III PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT 6 Colestrol 30,000
10 Ekstrasi lipoma 100,000
1 Pemeriksaan Gigi 20,000 7 Golongan Darah 10,000
11 Ekstrasi Serumen 15,000
2 Pengobatan Peradangan/Abses 20,000 8 Pemeriksaan IMS 15,000
12 Incisi Abses 30,000
3 Pembersihan Karang Gigi ( per Kuadran ) 20,000 9 Pemeriksaan Swab Antigen Pelaku Perjalanan 80,000
13 Incisi Atheroma 75,000
4 Tumpatan Sementara PELAYANAN PENUNJANG NON MEDIK
14 Pasang Kateter 20,000
a. Devitalisasi Pulpa 20,000 1 Rekam Medis Pasien Baru 10,000
15 Lepas Kateter 10,000
b. Sterilisasi Pulpa 20,000 2 Rekam Medis Pasien Lama 5,000
16 Pemakaian Oksigen 2 Lt Per Menit/Jam 15,000
c. Relief of Pain 20,000 3 Pemeriksaan untuk pendidikan, fisik dan buta warna 20,000
17 Pasang Infuse 25,000
5 Pencabutan Ringan Dengan Lokal Anastesi (LA) 4 Pelayanan Surat Keterangan Kematian 25,000
18 Pasang Spalk 25,000
a. Pencabutan ringan 30,000 5 Pelayanan Salinan Rekam Medis Pasien 15,000
19 Pasang Sonde 25,000
b. Pencabutan sedang 50,000 6 Resume Medis :
20 Tampon Epistaxis Ringan 10,000
c. Pencabutan berat 65,000 a. Non Asuransi 15,000
21 Tampon Epistaxis Sedang 15,000
6 Pencabutan Odontectomy M3 300,000 b. Klaim Asuransi 30,000
22 Visum Et Repertum Korban Hidup Pemeriksaan Luar 25,000
7 Pelayanan pemasangan gigi tiruan atas gigi selanjutnya 100,000 PELAYANAN PENGOBATAN TRADISIONAL-KOMPLEMENTER
PELAYANAN RAWAT INAP DAN PERSALINAN (BATRA)
8 Pelayanan pemasangan gigi tiruan atas gigi pertama/ tiruan bawah 500,000
I PELAYANAN RAWAT INAP 1 Akupressure 20,000
IV PELAYANAN KIA DAN KB
1 Biaya Akomodasi Rawat Inap/Hari rawat 100,000 PELAYANAN PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT (HOME
1 Pemeriksaan Kehamilan (Ante Natal Care) 25,000
2 Visite Dokter Umum 15,000 CARE)
2 Pelayanan Kesehatan Ibu
3 Makan pasien / hari 45,000 1 Pelayanan kesehatan di Rumah ( Home Care) 75,000
a. Kesehatan pranikah (Konseling) 10,000
4 Asuhan Keperawatan Pasien Umum/Hari 15,000 : sesuaikan dengan pelayanan yang dibutuhkan
b. Pelayanan Ibu Nifas 25,000
PELAYANAN AMBULANS DAN RUJUKAN
5 Pelayanan Rekam Medis dan Administrasi Rawat Inap 1x selama di Rawat 15,000
c. Cryo Therapy 150,000 1 Pelayanan Ambulan
II PELAYANAN PERSALINAN DAN RAWAT INAP
PELAYANAN/ TINDAKAN MEDIK a. < 20 Km 100,000
1 Persalinan PerVaginam oleh Bidan 700,000
1 Rawat luka
2 Persalinan PerVaginam oleh Dokter 800,000 b. > 20 km, penambahan per km 10,000
a. Rawat Luka Ringan 15,000
2 Pelayanan Ambulan Rujukan dengan Petugas Kesehatan
3 Persalinan PerVaginam dengan Tindakan Emergency 950,000 a. Dengan 1 Petugas Kesehatan 150,000
b. Rawat Luka besar 35,000
4 Pelayananpra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal 125,000 b. > 1 Petugas Kesehatan 350,000
c. Rawat Luka bakar > 30 % 40,000
PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIK 3 Pelayanan Ambulans dengan Tim Kesehatan P3K 300,000
d. Rawat Luka gangren 50,000
1 EKG 25,000 NAMA : L/ P
2 Hecting (Jahit Luka)
2 USG KANDUNGAN 50,000 UMUR :
a. Hecting 1-5 simpul 40,000
3 DROPLER 25,000 TOTAL BIAYA PELAYANAN : Rp
b. Hecting > 5 Simpul ( Per Simpul ) 6,000
T.TANGAN PASIEN
T.TANGAN KASIR

(.....................................)
(...................................)