PROPOSAL

SENDANG VOLLEY BALL TEAM

DESA SENDANG KECAMATAN SENDANG
Sekretariat: Jalan Argowilis Sendang, Desa Sendang Kecamatan sendang
HP/WA: 082234754144
 SENDANG VOLLEY TEAM
Desa Sendang Kecamatan Sendang
Sekretariat: Jalan Argowilis Sendang, Desa Sendang Kecamatan sendang
HP/WA: 082234754144

Nomor : 001/PROP/SVT/2022 Tulungagung, 15 Januari 2022

Lamp : 1 Berkas Proposal
Perihal : Proposal Sendang Volley team Kepada Yth :
BAPAK BUPATI TULUNGAGUNG
Cq. Dinas Pendidikan Pemuda dan
Olahraga Kabupaten Tulungagung di
Tulungagung

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan Hormat,
Sebagai komunitas Olah Raga yang didirikan dalam rangka menjalin silaturrahim
sekaligus untuk menjaga kesehatan, Alhamdulillah, Sendang Volley Team sejak berdiri
hingga kini masih tetap eksis bahkan anggota-nya semakin bertambah. Banyak kegiatan
yang dilakukan selain latihan rutin, diantara nya adalah pertandingan persahabatan, dan
silaturrahim ke rumah anggota. Untuk menunjang berbagai kegiatan itu kami
membutuhkan tambahan sarana dan perlengkapan agar keberadaan Sendang Volley
Team semakin maju, bermanfaat dan persaudaraan antar anggota bertambah erat.
Karena itu kami berharap Bapak Bupati berkenan untuk membantu memberikan
Dana Hibah dari APBD Kabupaten Tulungagung untuk melengkapi beberapa sarana yang
dibutuhkan
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan pula :
a. Proposal Sendang Volley Team
b. Struktur Sendang Volley Team
c. Foto copy KTP Ketua Sendang Volley Team
d. Sencana Anggaran Biaya (RAB)
e. Foto-foto kegiatan
f. Surat Keterangan Domisili

Demikian proposal ini kami sampaikan, dan atas perhatian dan kerjasama nya,
kami ucapkan terimakasih

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Tulungagung, 15 Januari 2022

Ketua, Sekretaris,

JOKO BUDIONO SISWOKO

Mengetahui,
Kepala Desa Sendang

Suwarto
 SENDANG VOLLEY TEAM
Desa Sendang Kecamatan Sendang
Sekretariat: Jalan Argowilis Sendang, Desa Sendang Kecamatan sendang
HP/WA: 082234754144

A. LATAR BELAKANG
Alhamdullilah puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, atas segala
nikmat iman, islam, kesehatan dan kesempatan yang diberikan, sehingga kami bisa
senantiasa lancar dalam beraktifitas dan beribadah kepada-Nya. Shalawat dan salam
semoga tercurah kepada Nabi Muhammad SAW dan seluruh kaum muslimin yang
taat hingga akhir zaman.
Berawal dari hobi dan keinginan yang sama untuk menjaga kesehatan, kami
bersepakat mendirikan kelompok bola voli yang bernama Sendang Volley Team,
dengan alamat sekretariat di Jalan Argowilis Sendang, Desa Sendang Kecamatan
sendang Tulungagung.
Alhamdulillah dalam perjalanannya, banyak kegiatan yang dilakukan selain
latihan rutin, diantaranya adalah pertandingan persahabatan dan silaturrahim ke
rumah anggota. Untuk menunjang berbagai kegiatan itu kami membutuhkan
tambahan sarana dan perlengkapan agar keberadaan Sendang Volley Team semakin
maju, bermanfaat dan persaudaraan antar anggota bertambah erat.
Karena itu kami berharap Bapak Bupati berkenan untuk membantu
memberikan Dana Hibah dari APBD kabupaten Tulungagung untuk melengkapi
beberapa sarana yang dibutuhkan.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

Proposal ini kami ajukan dengan maksud dan tujuan :
 Untuk menunjang latihan rutin dan kegiatan positif lainnya.
 Untuk meningkatkan kekompakan, rasa memiliki dan persaudaraan di antara
anggota Sendang Volley Team.
 Agar Sendang Volley Team semakin eksis dan bermanfaat bagi anggota dan
masyarakat di sekitarnya.

C. BENTUK KEGIATAN
Pembelian beberapa sarana dan perlengkapan yang dibutuhkan

D. ANGGARAN BIAYA
Anggaran biaya terlampir
 SENDANG VOLLEY TEAM
Desa Sendang Kecamatan Sendang
Sekretariat: Jalan Argowilis Sendang, Desa Sendang Kecamatan sendang
HP/WA: 082234754144

E. SUMBER DANA
Adapun sumberdana yang diharapkan didapat dari:
a) Sumbangan swadaya anggota
b) Para donatur
c) Dana Hibah Bansos dari APBD kabupaten Tulungagung

F. PENUTUP
Demikian proposal yang kami sampaikan.
Kami berharap Bapak berkenan untuk menyetujui permohonan kami, dan atas
perhatian dan kerjasama nya kami ucapkan banyak terimakasih
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan ;
1. Susunan Pengurus Sendang Volley Team
2. Rencana Anggaran Biaya ( RAB )
3. Fotocopy KTP Ketua Sendang Volley Team
4. Surat Keterangan Domisili
5. Foto - foto kegiatan
6. Fotocopy Rekening Bank Jatim atas nama Sendang Volley Team (menyusul)

Ketua, Sekretaris,

JOKO BUDIONO SISWOKO

 SENDANG VOLLEY TEAM
Desa Sendang Kecamatan Sendang
Sekretariat: Jalan Argowilis Sendang, Desa Sendang Kecamatan sendang
HP/WA: 082234754144

SUSUNAN PENGURUS
Sendang Volley Team

Penasehat : KEPALA DESA SENDANG

Ketua : JOKO BUDIONO (0822 3475 4144)
Sekretaris : SISWOKO (0857 3588 7892)
Bendahara : LUKI PRIMA SAPUTRA (0813 3573 5940)

Anggota:
Doni Setiawan
Yoga Bagus Andi Pratama
Angga Fadli Rajer
Firnandito Candra
 SENDANG VOLLEY TEAM
Desa Sendang Kecamatan Sendang
Sekretariat: Jalan Argowilis Sendang, Desa Sendang Kecamatan sendang
HP/WA: 082234754144

LAMPIRAN FOTO KTP KETUA PB GARUDA PUTIH

Hp / WA : 0857 0761 7473

 SENDANG VOLLEY TEAM
Desa Sendang Kecamatan Sendang
Sekretariat: Jalan Argowilis Sendang, Desa Sendang Kecamatan sendang
HP/WA: 082234754144

FOTO-FOTO KEGIATAN
 SENDANG VOLLEY TEAM
Desa Sendang Kecamatan Sendang
Sekretariat: Jalan Argowilis Sendang, Desa Sendang Kecamatan sendang
HP/WA: 082234754144

FOTO-FOTO KEGIATAN
 SENDANG VOLLEY TEAM
Desa Sendang Kecamatan Sendang
Sekretariat: Jalan Argowilis Sendang, Desa Sendang Kecamatan sendang
HP/WA: 082234754144

Nomor : 002/K/PROP/GP/2020 Tulungagung, ________________

Sifat : Penting
Lamp. : 1 (satu) bendel
Perihal : Permohonan Pencairan Dana
Kepada Yth. Bapak Bupati Tulungagung
Cq. Kepala Dispendikpora
Kabupaten Tulungagung
Di
Tulungagung

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Menindaklanjuti proposal perihal permohonan bantuan dana pada kami

Cabang Olahraga Bulutangkis PB Garuda Putih Kelurahan Kepatihan, Kecamatan
Tulungagung, Kabupaten Tulungagung.
Dalam rangka pengembangan / peningkatam prestasi yang lebih tinggi di
cabang olahraga Bulutangkis khususnya Kelompok Bulutangkis PB Garuda Putih
Kelurahan Kepatihan, Kecamatan Tulungagung Kabupaten Tulungagung, maka kami
mohon kepada Bapak agar kiranya segera mencairkan bantuan dana untuk
keperluan tersebut.
Sebagai persyaratan, kami lampirkan :
1. Rencana Anggaran Belanja (RAB)
2. Foto copy KTP a.n. Ketua
3. Foto copy Buku Rekening a.n. Lembaga
4. Struktur Organisasi
5. Surat Keterangan Domisili dari Kepala Kelurahan
6. Foto Copy Berita Acara pembentukan
7. Foto copy NPWP
Demikian permohonan kami dan atas perkenan Bapak Bupati kami
sampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Ketua PB Garuda Putih

FAJAR PUJI LAKSONO

 SENDANG VOLLEY TEAM
Desa Sendang Kecamatan Sendang
Sekretariat: Jalan Argowilis Sendang, Desa Sendang Kecamatan sendang
HP/WA: 082234754144

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

KECAMATAN TULUNGAGUNG
KELURAHAN KEPATIHAN
KODE POS 66219

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : ………………………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Khomsatun, SE
Jabatan : Kepala Kelurahan Kepatihan
Alamat : Kelurahan Kepatihan, Kecamatan Tulungagung, Kab. Tulungagung

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Persatuan Bulutangkis (PB) Garuda Putih benar-benar berdomisili di Jl. Letjen

Suprapto No. 44 RW 001 RW 007 Kelurahan Kepatihan, Kecamatan Tulungagung,
Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dapat digunakan sebagaimana

mestinya.

Tulungagung, 28 Juli 2020

Kepala Kelurahan Kepatihan

______________________
 SENDANG VOLLEY TEAM
Desa Sendang Kecamatan Sendang
Sekretariat: Jalan Argowilis Sendang, Desa Sendang Kecamatan sendang
HP/WA: 082234754144

PERSATUAN BULUTANGKIS (PB) GARUDA PUTIH

KELURAHAN KEPATIHAN KECAMATAN TULUNGAGUNG
Sekretariat: Jalan Letjen Suprapto No 44 Kelurahan Kepatihan Tulungagung
HP/WA: 0857 0761 7473

BERITA ACARA PEMBENTUKAN KELOMPOK

Pada hari ini tanggal Dua Puluh Satu Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh,
bertempat di rumah saudara Fajar Puji Laksono, diadakan musyawarah dalam
rangka membahas pembentukan Persatuan Bulutangkis (PG) GARUDA PUTIH
Kelurahan Kepatihan Kecamatan Tulungagung.
Atas dasar musyawarah dan mufakat dari seluruh peserta rapat disepakati
membentuk kelompok dengan struktur kelompok sebagai berikut :
Ketua : FAJAR PUJI LAKSONO (0857 0761 7473)
Sekretaris : MUJI KARYONO (0857 3588 7892)
Bendahara : AHMAD BADERUN (0813 3573 5940)
Humas : RENNO MARDIPUTRO
Anggota :
 SUPARMAN  HENDRA  WAHONO
 RANI FATHURROHMAN  AMINUN JABIR  M. ARIFDIANTO
 ANDY  GUNAWAN  YUNARKO
 ROBY  MACHFUD SIDIK  AGUS CAHYONO
 SUTRISNO  BAGUS PRASETIA  SUKENDRO
 M. IQBAL  IWAN HANAFI  BILAL
 HAMBRANI  KHOIRU NIDAK  BIBIT
 JOKO  HARI SUBAGIYO  BAMBANG
 MARNO  SUYONO  ANDRIANTO
 SIH PENPRI  SUNARTO  MISDI
 WIWIT S.  ISMANTO  ASWAD
 IDA  YENI  ULFA

Demikian Susunan Pengurus Persatuan Bulutangkis (PB) Garuda Putih

periode tahun 2020 s.d 2025 Kelurahan Kepatihan, Kecamatan Tulungagung,
Kabupaten Tulungagung.
Berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan perbaikan

Tulungagung, 21 Juli 2020

Ketua PB Garuda Putih
 SENDANG VOLLEY TEAM
Desa Sendang Kecamatan Sendang
Sekretariat: Jalan Argowilis Sendang, Desa Sendang Kecamatan sendang
HP/WA: 082234754144

FAJAR PUJI LAKSONO

 SENDANG VOLLEY TEAM
Desa Sendang Kecamatan Sendang
Sekretariat: Jalan Argowilis Sendang, Desa Sendang Kecamatan sendang
HP/WA: 082234754144

PERSATUAN BULUTANGKIS (PB) GARUDA PUTIH

KELURAHAN KEPATIHAN KECAMATAN TULUNGAGUNG
Sekretariat: Jalan Letjen Suprapto No 44 Kelurahan Kepatihan Tulungagung
HP/WA: 0857 0761 7473

Nomor : 003/K/PROP/GP/2020 Tulungagung, 28 Juli 2021

Sifat : Penting
Lamp. : 1 (satu) bendel Kepada Yth. Bapak Kepala Dinas Pendidikan
Perihal : Permohonan Penerbitan SKT Pemuda dan Olahraga
Kabupaten Tulungagung
Di
Tulungagung

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Seiring dengan terbentuknya Persatuan Bulutangkis (PB) Garuda Putih

Kelurahan Kepatihan, Kecamatan Tulungagung Kabupaten Tulungagung, yang
merupakan kelompok masyarakat yang meliputi bidang Olahraga guna
meningkatkan kesehatan dan kreativitas serta potensi pemuda. Persatuan
Bulutangkis (PB) Garuda Putih Kelurahan Kepatihan terbentuk pada tanggal 21 Juli
2020, akan tetapi sampai dengan saat ini belum terdaftar secara resmi di Dinas
Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Tulungagung.
Terkait hal tersebut kami akan mengajukan Surat Keterangan Terdaftar (SKT)
dari Dinas Pendidikan Pemuda Dan Olahraga Kabupaten Tulungagung.
Demikian surat permohonan SKT ini kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Ketua, Sekretaris,
 SENDANG VOLLEY TEAM
Desa Sendang Kecamatan Sendang
Sekretariat: Jalan Argowilis Sendang, Desa Sendang Kecamatan sendang
HP/WA: 082234754144

FAJAR PUJI LAKSONO MUJI KARYONO