Nama Tertanggung : Unang Wibisono

Alamat KTP : Jl Rukun II No. 128 Rt.009/002, Kelurahan Cibubur, Kecamatan Ciracas, Jakarta Timur
Alamat Rumah : Jl Pamoras No.25 Rt,20/01 Kelurahan Abadi jaya kecamatan Sukma Jaya Depok Jawa Barat
No. Telphone : 087783816964
Alamat email : unangwibisono@gmail.com
No. Polis : 00107020001189
Merk & Type : Toyota Avanza Veloz
No Polisi : B 2095 TIZ
No Rangka : MHKM5FB4JLK028942
Nama Pengemudi saat kejadian : Unang Wibisono
No. SIM : 720912050754
Hubungan dengan tertanggung : Punya sendiri
Tempat kejadian : Rumah sendiri (ketika masuk garasi)
Tanggal Kejadian : 1 Juni 2021
Kecepatan saat kejadian : 10 km /jam
Jam saat jejadian : 20.00
Kendaraan digunakan untuk : Sehari hari ketempat kerja dan keperluan keluarga
Apakah kendaraan terdaftar sebagai online : Tidak
Apakah kendaraan ditabrak kendaraan lain : Tidak
Kronologi kejadian : Mau masuk garasi didepan garasi ada mobil parkir karna kurang haluan jadi nabrak
pager samping
2 Juni 2021

Unang Wibisono