SURAT PERNYATAAN

Assalamualaikum, Wr. Wb.

Dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : H. Abu Yazid

Tempat, tgl lahir : Sumenep, 14 juni 1966

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Dusun Krajan RT.008/RW.001 Sidodadi, Wongsorejo, Banyuwangi

Wali santri dari : Moch Naufal Azmy

Sekolah/Madrasah : SMU Darul Ulum 2 Jombang Kls. X1-IPA-2

Asrama : Al Furqon

Menyatakan tidak keberatan dan mendukung / keberatan * atas vaksinasi yang akan dilakukan
terhadap anak saya tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan harapan semoga ikhtiar yang kita lakukan ini bermanfaat
dan mendapat ridha Allah SWT, amiin.

Wassalamualaikum, Wr. Wb.

*Coret salah satu

Banyuwang, 10 Juli 2021

Hormat Saya,

( H. ABU YAZID )