FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA MASA PRANIKAH

No. Registrasi : /Pkm/ I/2022

Tanggal Pengkajian : 03-01-2022
Waktu Pengkajian : 10:00 WIB
Tempat Pengkajian : Pkm Patia
Pengkaji : Lilis Sulastri

A. Data Subjektif
Nama Klien : Nn. Y
Umur : 23 tahun
Agama : islam
Suku : Sunda
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Kp.Cimoyan

1. Alasan datang
Nn. Y mengatakan akan segera menikah dan belum di imunisasi catin

2. Keluhan utama
Tidak ada

3. Riwayat obstetri
Tidak ada kelainan

4. Riwayat ginekologi
Tidak ada kelainan

5. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan klien
Tidak ada riwayat penyakit menular seperti HIV/AIDS, Hepatitis B,

b. Riwayat kesehatan keluarga

Tidak ada penyakit keturunan

6. Riwayat psikososial
Nn. Y mengatakan karena ini pernikahan pertama ingin melakukukan konsultasi

7. Pola kebiasaan sehari-hari

 a) Pola istirahat
Tidur siang : 1 jam
Tidur Malam : 6 jam

b) Pola aktivitas
Melakukan kegiatan seperti memasak, menyapu, mengepel, mencuci pakaian

c) Pola eliminasi
BAK : 6x sehari
BAB : 1x sehari

d) Pola nutrisi
Pagi : nasi goreng, telur,
Siang : nasi, ikan, sayur asem
Malam : nasi, tempe, tahu, sayur
Minum : 7-8 gelas sehari

e) Pola personal hygiene

Ganti pakaian : 2x sehari
Mandi : 2x sehari
Keramas : 3x dalam seminggu
Ganti celana dalam : 3x sehari

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmetis

2. Pemeriksaan Umum
Tekanan Darah : 100/60 mmHg
Denyut nadi : 82 kali/menit
Frekuensi nafas : 22 kali/menit
Suhu tubuh : 36.20C

3. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 55 kg
Tinggi badan : 158 cm
LILA : 25 cm
IMT : 22 kg/m2

4. Pemeriksaan Fisik
Wajah : Tidak pucat
 Mata : Sklera : Putih, Konjungtiva : Kemerahan

Mulut : Tidak ada caries, tidak ada stomatitis

Leher : Kelenjar tiroid (-), Kelenjar limfe (-), Vena jugularis (-)

Dada : Tidak dilakukan

Abdomen : Bentuk : simetris, bekas luka (-), Turgor kulit (-), tidak
ada nyeri tekan, tidak ada ballotaman

Ekstremitas Atas : Baik

Ekstremitas Bawah: Oedem (-), Varises (-), Reflek fatela kanan (+), Kiri (+)

Anogenitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

5. Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium : Anti HIV/ AIDS : Normal, HBSag : Normal, Gol Darah :
A

C. Analisis Data
Nn. Y umur 23 tahun kebutuhan konseling imunisasi TT

D. Penatalaksanaan
1. Bidan menggunakan APD
Evaluasi ; bidan telah memakai APD level 2
2. Melakukan informed consent untuk dilakukan pemeriksaan
Evaluasi : Nn. Y menyetujui
3. Melakukan pemeriksaan fisik pada Nn. Y
Evaluasi : Pemeriksaan fisik telah dilakukan
4. Menjelaskan ke pasien hasil pemeriksaan :
Evaluasi : Pasien mengetahui kondisinya saat ini
5. Melakukan pemeriksaan yang telah ditentukan seperti penunjang
laboratorium, HIV/AIDS norma, Gol Darah A+, HBSag normal
Evaluasi : Nn.Y mengerti apa yang dijelaskan
6. Memberikan konseling tentang Imunisasi TT, manfaat imunisasi TT, jarak
pemberian TT
Evaluasi : Nn. Y mengerti dan bisa menjelaskan kembali apa yang sudah
disampaikan
7. Memberikan imunisasi TT
Evaluasi : Imunisasi TT sudah diberikan
8. Melakukan pendokumentasian
Evaluasi : pendokumentasian telah dilakukan

Pengkaji

Lilis sulastri